رضایت متعهدم می گردیدیم:
رضایت رضایت نامه شرکت در اردوهای درون شهری
ناممیلاد
نام خانوادگی:رفیعی
کدملی5510086181
تاریخ تولد:1387/04/23
شماره تلفن همراه دانش‌آموز9137607197
شماره سریال شناسنامه دانش آموز :658031
عدد سریال شناسنامه:44
حرف سریال شناسنامه:د
محل صدورشناسنامه:اشکذر
محل تولد:یزد
دین: (اسلام ، اقلیت و ...)اسلام
مذهب: (شیعه، تسنن و .. )شیعه
شماره همراه دانش آموز در شاد:9135360454
قد: (مثل156یا 176و ..... )170
وزن:62
با کدام دست می نویسید؟راست
بیماری خاصی دارید؟خیر
وضعیت جسمانی :سالم
نام آموزشگاه سال گذشته؟ایرانشهر
معدل سال قبل؟:18.02
نام پدر:کاظم
کدملی پدر:5519566518
تاریخ تولد پدر:1348/10/20
شماره تلفن همراه پدر:9138576234
تحصیلات پدر:سیکل
پدر ایثار گر است؟(رزمنده،جانباز و....)خیر
شغل پدر به طور دقیق(کارمند اداره ...یا آزاد بناو ...):کارگر بازنشسته
پدر در قید حیات(زنده) است؟بله
نحوه ی زندگی :با پدر و مادر
وضعیت منزل :منزل شخصی
وضعیت زندگی پدر ومادر :باهم
تحت پوشش کدام نهاد حمایتی هستید؟نیستم
نام و نام خانوادگی مادر:مریم عبهر
کد ملی مادر:4431733159
تاریخ تولد مادر:1357/07/13
شماره تلفن همراه مادر:9135360454
تحصیلات مادر:دیبلم
شغل مادر: توضیح کامل (مثل خانه دار، شاغل (منشی، کارمند بیمه و ....خانه دار
مادر در قید حیات(زنده) است؟بله
شماره همراه رابط:9135360454
شماره همراه که پیامک ارسال گردد:9135360454
کد پستی منزل :8941411621
تعداد فرزندان خانواده : به عدد (1و2و..)3
فرزند چندم خانواده هستند؟ جواب با ذکر عبارت (اول،دوم،سوم و ...)سوم
نام برادر یا خواهرامیر محمد
سن27
تحصیلاتدانشجوی کارشناسی ارشد علوم قضایی
شغلدانشجو
نام برادر یا خواهرعاطفه
سن31
تحصیلاتلیسانس مامایی
شغلکارمند بیمارستان
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
آدرس:مجومرد خیابان مهدی کوچه بسیج ۱۰
تلفن منزل:03532724763
نام پایه و رشته:دوازدهم تجربی
شماره کلاس جدید(مثال120):۱۲۴
آیا تمایل به شرکت در طرح کمک به نیازمندان «دانش آموزان بی سرپرست ، بد سرپرست طلاق،سرپرست بیمار، بیکار، ورشکسته مالی و...» ) در آموزشگاه دارید؟(پاسخ در نزدآموزشگاه محرمانه خواهد ماند.)خیر
لطفا چگونگی کمک خود در طرح های مشارکتی کمک به افراد نیازمند در آموزشگاه اعلام نمایید ؟تمایل ندارم
آیا تمایل به استفاده از طرح مشارکتی محرمانه و آبرومند ( کمک به افراد نیازمند ) هستید ؟(نیازمند هستید و کمک لازم دارید؟)خیر
لطفا دلیل نیاز خود به استفاده از طرح کمک را بنویسید جواب این سئوال در نزد آموزشگاه کاملا محرمانه خواهد ماند.نیاز ندارد
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در بخش ادبی در کدام رشته دارد ؟ندارم
فرزند شما علاقه به شرکت در کدام مسابقات فرهنگی هنری و قرآن و عترت دارد ؟ندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش رسانه و فضای مجازیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های تجسمی و دستیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های آواییندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارید ؟ بخش فیلم و هنر های نمایشیندارم
فرزندتان علاقه مند به کدام مسابقات ورزشی دارد؟ندارد
آیا خارج از مدرسه به کار و حرفه خاصی اشتغال دارید؟خیر
در صورتیکه کار می کند فرزندتان به چه کار ی مشغول است ؟ یا کار ندارد؟کار ندارد
آیا تمایل به استفاده فرزندتان از قرائت خانه(سالن مطالعه) در آموزشگاه هستید ؟بله
درصورت داشتن بیماری خاص نام بیماری را بنویسیدندارم
درصورت داشتن بیماری خاص نام داروهای در صورت مصرف را بنویسیدندارم
آیا با به همراه داشتن موبایل توسط دانش آموزان در آموزشگاه که خلاف قوانین و مقررات است موافقیدخیر
فرم توسط چه کسی تکمیل شدمادر
پیشنهاد یا انتقاد:
رضایت آگاهی دارم:
نحوه پرداخت شهریه:نقدی نقد+یک چک
نقد
مبلغ پرداخت:دو میلیون تومان
تاریخ پرداخت1404/06/23
شماره پیگیری پرداخت:۴۶۹۴۷۴۰۰۱۶۵۸
نام بانک پرداخت :صادرات
چک1
مبلغ چک:شش میلیون و پونصد هزار تومن
شماره حساب چک:113529538004
شماره چک:346
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :7519030213866156
نام بانک:ملی
شعبه بانک:رضوانشهر
نام صاحب چک:کاظم رفیعی
چک2
مبلغ چک:0
شماره حساب چک:۰
شماره چک:۰
تاریخ چک:1404/09/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :0
نام بانک:۰
شعبه بانک:۰
نام صاحب چک:۰
چک3
مبلغ چک:۰
شماره حساب چک :0
شماره چک:0
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :0
نام بانک:۰
شعبه بانک:۰
نام صاحب چک:۰