رضایت متعهدم می گردیدیم:
رضایت رضایت نامه شرکت در اردوهای درون شهری
ناممحمد امین
نام خانوادگی:میرجلیلی
کدملی4421601101
تاریخ تولد:1386/10/23
شماره تلفن همراه دانش‌آموز9901776167
شماره سریال شناسنامه دانش آموز :383097
عدد سریال شناسنامه:44
حرف سریال شناسنامه:د
محل صدورشناسنامه:یزد
محل تولد:یزد
دین: (اسلام ، اقلیت و ...)اسلام
مذهب: (شیعه، تسنن و .. )شیعه
شماره همراه دانش آموز در شاد:9901776167
قد: (مثل156یا 176و ..... )172
وزن:80
با کدام دست می نویسید؟راست
بیماری خاصی دارید؟خیر
وضعیت جسمانی :سالم
نام آموزشگاه سال گذشته؟دبیرستان ماندگار ایرانشهر
معدل سال قبل؟:18
نام پدر:مجید
کدملی پدر:8921443174
تاریخ تولد پدر:1357/12/15
شماره تلفن همراه پدر:9131526396
تحصیلات پدر:کارشناسی
پدر ایثار گر است؟(رزمنده،جانباز و....)خیر
شغل پدر به طور دقیق(کارمند اداره ...یا آزاد بناو ...):کارگر
پدر در قید حیات(زنده) است؟بله
نحوه ی زندگی :با پدر و مادر
وضعیت منزل :منزل شخصی
وضعیت زندگی پدر ومادر :باهم
تحت پوشش کدام نهاد حمایتی هستید؟نیستم
نام و نام خانوادگی مادر:حمیده بهروزی
کد ملی مادر:4431852638
تاریخ تولد مادر:1361/08/27
شماره تلفن همراه مادر:9137474292
تحصیلات مادر:کارشناسی
شغل مادر: توضیح کامل (مثل خانه دار، شاغل (منشی، کارمند بیمه و ....خانه دار
مادر در قید حیات(زنده) است؟بله
شماره همراه رابط:9919106316
شماره همراه که پیامک ارسال گردد:9131526396
کد پستی منزل :8917764762
تعداد فرزندان خانواده : به عدد (1و2و..)4
فرزند چندم خانواده هستند؟ جواب با ذکر عبارت (اول،دوم،سوم و ...)اول
نام برادر یا خواهرمحمد متین
سن12
تحصیلاتپنجم ابتدایی
شغلدانش آموز
نام برادر یا خواهرمحیا
سن12
تحصیلاتپنجم ابتدایی
شغلدانش آموز
نام برادر یا خواهرلعیا
سن4
تحصیلات.
شغلکودک
آدرس:چهارراه شرکت نفت ابتدای بلوار رسالت بن بست یکم
تلفن منزل:00000000
نام پایه و رشته:دوازدهم ریاضی
شماره کلاس جدید(مثال120):۱۲۲
آیا تمایل به شرکت در طرح کمک به نیازمندان «دانش آموزان بی سرپرست ، بد سرپرست طلاق،سرپرست بیمار، بیکار، ورشکسته مالی و...» ) در آموزشگاه دارید؟(پاسخ در نزدآموزشگاه محرمانه خواهد ماند.)خیر
لطفا چگونگی کمک خود در طرح های مشارکتی کمک به افراد نیازمند در آموزشگاه اعلام نمایید ؟تمایل ندارم
آیا تمایل به استفاده از طرح مشارکتی محرمانه و آبرومند ( کمک به افراد نیازمند ) هستید ؟(نیازمند هستید و کمک لازم دارید؟)خیر
لطفا دلیل نیاز خود به استفاده از طرح کمک را بنویسید جواب این سئوال در نزد آموزشگاه کاملا محرمانه خواهد ماند.سایر
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در بخش ادبی در کدام رشته دارد ؟ندارم
فرزند شما علاقه به شرکت در کدام مسابقات فرهنگی هنری و قرآن و عترت دارد ؟ندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش رسانه و فضای مجازیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های تجسمی و دستیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های آواییندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارید ؟ بخش فیلم و هنر های نمایشیندارم
فرزندتان علاقه مند به کدام مسابقات ورزشی دارد؟ندارد
آیا خارج از مدرسه به کار و حرفه خاصی اشتغال دارید؟خیر
در صورتیکه کار می کند فرزندتان به چه کار ی مشغول است ؟ یا کار ندارد؟ندارد
آیا تمایل به استفاده فرزندتان از قرائت خانه(سالن مطالعه) در آموزشگاه هستید ؟خیر
درصورت داشتن بیماری خاص نام بیماری را بنویسیدندارد
درصورت داشتن بیماری خاص نام داروهای در صورت مصرف را بنویسیدندارد
آیا با به همراه داشتن موبایل توسط دانش آموزان در آموزشگاه که خلاف قوانین و مقررات است موافقیدخیر
فرم توسط چه کسی تکمیل شدمادر
پیشنهاد یا انتقاد:ندارم
رضایت آگاهی دارم:
نحوه پرداخت شهریه:نقد+دو چک
نقد
مبلغ پرداخت:۲۰۰۰۰۰۰۰
تاریخ پرداخت1404/06/23
شماره پیگیری پرداخت:۵۲۵۷۱۷۴۹۶۴۴۳
نام بانک پرداخت :سامان
چک1
مبلغ چک:۳۰۰۰۰۰۰۰
شماره حساب چک:1025196262
شماره چک:160.041652
تاریخ چک:1404/07/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :3037030118247554
نام بانک:رسالت
شعبه بانک:متمرکز
نام صاحب چک:حمید میرجلیلی
چک2
مبلغ چک:35000000
شماره حساب چک:۱۰۲۵۱۹۶۲۶۲
شماره چک:۱۶۰/۰۴۱۶۶۳
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :8080030118247565
نام بانک:رسالت
شعبه بانک:متمرکز
نام صاحب چک:حمید میرجلیلی
چک3
مبلغ چک:۰
شماره حساب چک :0
شماره چک:0
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :0
نام بانک:۰
شعبه بانک:۰
نام صاحب چک:۰