رضایت متعهدم می گردیدیم:
رضایت رضایت نامه شرکت در اردوهای درون شهری
نامرضا
نام خانوادگی:همتی
کدملی4421666270
تاریخ تولد:1387/05/27
شماره تلفن همراه دانش‌آموز9389497001
شماره سریال شناسنامه دانش آموز :775554
عدد سریال شناسنامه:44
حرف سریال شناسنامه:د
محل صدورشناسنامه:یزد
محل تولد:یزد
دین: (اسلام ، اقلیت و ...)اسلام
مذهب: (شیعه، تسنن و .. )شیعه
شماره همراه دانش آموز در شاد:9389497001
قد: (مثل156یا 176و ..... )183
وزن:82
با کدام دست می نویسید؟راست
بیماری خاصی دارید؟خیر
وضعیت جسمانی :سالم
نام آموزشگاه سال گذشته؟ماندگار ایرانشهر
معدل سال قبل؟:15
نام پدر:مهدی
کدملی پدر:4433174734
تاریخ تولد پدر:1362/09/26
شماره تلفن همراه پدر:9131561251
تحصیلات پدر:فوق دیپلم
پدر ایثار گر است؟(رزمنده،جانباز و....)خیر
شغل پدر به طور دقیق(کارمند اداره ...یا آزاد بناو ...):تکنسین برق صنعتی
پدر در قید حیات(زنده) است؟بله
نحوه ی زندگی :با پدر و مادر
وضعیت منزل :منزل شخصی
وضعیت زندگی پدر ومادر :باهم
تحت پوشش کدام نهاد حمایتی هستید؟نیستم
نام و نام خانوادگی مادر:الهه الیادات ظل الهی
کد ملی مادر:4433437166
تاریخ تولد مادر:1365/03/03
شماره تلفن همراه مادر:9362474517
تحصیلات مادر:دیپلم
شغل مادر: توضیح کامل (مثل خانه دار، شاغل (منشی، کارمند بیمه و ....خانه دار
مادر در قید حیات(زنده) است؟بله
شماره همراه رابط:9131561251
شماره همراه که پیامک ارسال گردد:9389497001
کد پستی منزل :8914958771
تعداد فرزندان خانواده : به عدد (1و2و..)2
فرزند چندم خانواده هستند؟ جواب با ذکر عبارت (اول،دوم،سوم و ...)1
نام برادر یا خواهرنرگس
سن
تحصیلات
شغل
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
آدرس:بلوار دهه فجر نرسیده به میدان صاحب الزمان کوچه بهار
تلفن منزل:۳۶۲۸۶۴۸۸
نام پایه و رشته:دوازدهم انسانی
شماره کلاس جدید(مثال120):
آیا تمایل به شرکت در طرح کمک به نیازمندان «دانش آموزان بی سرپرست ، بد سرپرست طلاق،سرپرست بیمار، بیکار، ورشکسته مالی و...» ) در آموزشگاه دارید؟(پاسخ در نزدآموزشگاه محرمانه خواهد ماند.)خیر
لطفا چگونگی کمک خود در طرح های مشارکتی کمک به افراد نیازمند در آموزشگاه اعلام نمایید ؟تمایل ندارم
آیا تمایل به استفاده از طرح مشارکتی محرمانه و آبرومند ( کمک به افراد نیازمند ) هستید ؟(نیازمند هستید و کمک لازم دارید؟)خیر
لطفا دلیل نیاز خود به استفاده از طرح کمک را بنویسید جواب این سئوال در نزد آموزشگاه کاملا محرمانه خواهد ماند.نیاز ندارد
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در بخش ادبی در کدام رشته دارد ؟ندارم
فرزند شما علاقه به شرکت در کدام مسابقات فرهنگی هنری و قرآن و عترت دارد ؟ندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش رسانه و فضای مجازیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های تجسمی و دستیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های آواییندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارید ؟ بخش فیلم و هنر های نمایشیندارم
فرزندتان علاقه مند به کدام مسابقات ورزشی دارد؟دو میدانی
آیا خارج از مدرسه به کار و حرفه خاصی اشتغال دارید؟خیر
در صورتیکه کار می کند فرزندتان به چه کار ی مشغول است ؟ یا کار ندارد؟ندارد
آیا تمایل به استفاده فرزندتان از قرائت خانه(سالن مطالعه) در آموزشگاه هستید ؟بله
درصورت داشتن بیماری خاص نام بیماری را بنویسیدندارد
درصورت داشتن بیماری خاص نام داروهای در صورت مصرف را بنویسیدندارد
آیا با به همراه داشتن موبایل توسط دانش آموزان در آموزشگاه که خلاف قوانین و مقررات است موافقیدبله
فرم توسط چه کسی تکمیل شدمادر
پیشنهاد یا انتقاد:
رضایت آگاهی دارم:
نحوه پرداخت شهریه:نقد+سه چک
نقد
مبلغ پرداخت:00000
تاریخ پرداخت1404/06/25
شماره پیگیری پرداخت:0
نام بانک پرداخت :0
چک1
مبلغ چک:25000000
شماره حساب چک:110950318007
شماره چک:729863
تاریخ چک:1404/07/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :9320040060761224
نام بانک:ملی
شعبه بانک:ولیعصر
نام صاحب چک:مهدی همتی
چک2
مبلغ چک:35000000
شماره حساب چک:0110950318007
شماره چک:729864
تاریخ چک:1404/09/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :5979040060761225
نام بانک:ملی
شعبه بانک:ولیعصر
نام صاحب چک:مهدی همتی
چک3
مبلغ چک:25000000
شماره حساب چک :110950318007
شماره چک:729865
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :5979040060761226
نام بانک:ملی
شعبه بانک:ولیعصر
نام صاحب چک:مهدی همتی