رضایت متعهدم می گردیدیم:
رضایت رضایت نامه شرکت در اردوهای درون شهری
نامعلی
نام خانوادگی:دره زرشکی
کدملی4421752428
تاریخ تولد:1388/02/27
شماره تلفن همراه دانش‌آموز9305129587
شماره سریال شناسنامه دانش آموز :704765
عدد سریال شناسنامه:45
حرف سریال شناسنامه:د
محل صدورشناسنامه:یزد
محل تولد:یزد
دین: (اسلام ، اقلیت و ...)اسلام
مذهب: (شیعه، تسنن و .. )شیعه
شماره همراه دانش آموز در شاد:9305129587
قد: (مثل156یا 176و ..... )160
وزن:38
با کدام دست می نویسید؟راست
بیماری خاصی دارید؟خیر
وضعیت جسمانی :سالم
نام آموزشگاه سال گذشته؟ایرانشهر
معدل سال قبل؟:18.16
نام پدر:محمد رضا
کدملی پدر:4459335972
تاریخ تولد پدر:1356/06/20
شماره تلفن همراه پدر:9131588520
تحصیلات پدر:دیپلم
پدر ایثار گر است؟(رزمنده،جانباز و....)خیر
شغل پدر به طور دقیق(کارمند اداره ...یا آزاد بناو ...):مربی آموزشگاه رانندگی
پدر در قید حیات(زنده) است؟بله
نحوه ی زندگی :با پدر و مادر
وضعیت منزل :منزل شخصی
وضعیت زندگی پدر ومادر :باهم
تحت پوشش کدام نهاد حمایتی هستید؟نیستم
نام و نام خانوادگی مادر:موسوی
کد ملی مادر:4459929996
تاریخ تولد مادر:1361/10/10
شماره تلفن همراه مادر:9135159603
تحصیلات مادر:دیپلم
شغل مادر: توضیح کامل (مثل خانه دار، شاغل (منشی، کارمند بیمه و ....خانه دار
مادر در قید حیات(زنده) است؟بله
شماره همراه رابط:9306529587
شماره همراه که پیامک ارسال گردد:9305129587
کد پستی منزل :8917386613
تعداد فرزندان خانواده : به عدد (1و2و..)4
فرزند چندم خانواده هستند؟ جواب با ذکر عبارت (اول،دوم،سوم و ...)سوم
نام برادر یا خواهرمائده
سن22
تحصیلاتدیپلم
شغلمهندش
نام برادر یا خواهرمحمد
سن16
تحصیلاتسیکل
شغلدانش آموز
نام برادر یا خواهرالناز
سن5
تحصیلاتندارد
شغلندارد
آدرس:یزد،امامشهر،میدان ارمان،کوچه هشتم نبوت
تلفن منزل:35233196
نام پایه و رشته:یازدهم انسانی
شماره کلاس جدید(مثال120):115
آیا تمایل به شرکت در طرح کمک به نیازمندان «دانش آموزان بی سرپرست ، بد سرپرست طلاق،سرپرست بیمار، بیکار، ورشکسته مالی و...» ) در آموزشگاه دارید؟(پاسخ در نزدآموزشگاه محرمانه خواهد ماند.)بله
لطفا چگونگی کمک خود در طرح های مشارکتی کمک به افراد نیازمند در آموزشگاه اعلام نمایید ؟خرید وسایل آموزشی (کتاب کمک درسی و ....)
آیا تمایل به استفاده از طرح مشارکتی محرمانه و آبرومند ( کمک به افراد نیازمند ) هستید ؟(نیازمند هستید و کمک لازم دارید؟)خیر
لطفا دلیل نیاز خود به استفاده از طرح کمک را بنویسید جواب این سئوال در نزد آموزشگاه کاملا محرمانه خواهد ماند.نیاز ندارد
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در بخش ادبی در کدام رشته دارد ؟ندارم
فرزند شما علاقه به شرکت در کدام مسابقات فرهنگی هنری و قرآن و عترت دارد ؟حفظ و قرائت قرآن کریم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش رسانه و فضای مجازیپادکست
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های تجسمی و دستیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های آواییگروه سرود
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارید ؟ بخش فیلم و هنر های نمایشینمایش صحنه ای
فرزندتان علاقه مند به کدام مسابقات ورزشی دارد؟فوتبال
آیا خارج از مدرسه به کار و حرفه خاصی اشتغال دارید؟بله
در صورتیکه کار می کند فرزندتان به چه کار ی مشغول است ؟ یا کار ندارد؟آرایشگری
آیا تمایل به استفاده فرزندتان از قرائت خانه(سالن مطالعه) در آموزشگاه هستید ؟خیر
درصورت داشتن بیماری خاص نام بیماری را بنویسیدندارد
درصورت داشتن بیماری خاص نام داروهای در صورت مصرف را بنویسیدندارد
آیا با به همراه داشتن موبایل توسط دانش آموزان در آموزشگاه که خلاف قوانین و مقررات است موافقیدخیر
فرم توسط چه کسی تکمیل شددانش آموز
پیشنهاد یا انتقاد:
رضایت آگاهی دارم:
نحوه پرداخت شهریه:نقد+دو چک
نقد
مبلغ پرداخت:56000000ریال
تاریخ پرداخت1404/06/24
شماره پیگیری پرداخت:328735226042/003752
نام بانک پرداخت :پاسارگاد
چک1
مبلغ چک:20000000ریال
شماره حساب چک:13002797655
شماره چک:3627040091708053
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :3627040091708053
نام بانک:مسکن
شعبه بانک:امامشهر
نام صاحب چک:محمدرضا دره زرشکی
چک2
مبلغ چک:20000000
شماره حساب چک:13002797655
شماره چک:1251040091708064
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :1251040091708064
نام بانک:مسکن
شعبه بانک:امامشهر
نام صاحب چک:محمدرضا دره زرشکی
چک3
مبلغ چک:صفر
شماره حساب چک :0
شماره چک:0
تاریخ چک:1404/07/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :0
نام بانک:صفر
شعبه بانک:صفر
نام صاحب چک:صفر