رضایت متعهدم می گردیدیم:
رضایت رضایت نامه شرکت در اردوی ها درون شهری
نامنیما
نام خانوادگی:باقیان یزد
کدملی4421699047
تاریخ تولد:1385/09/12
شماره تلفن همراه دانش‌آموز9013924442
شماره سریال شناسنامه دانش آموز :937133
عدد سریال شناسنامه:46
حرف سریال شناسنامه:د
محل صدورشناسنامه:یزد
محل تولد:یزد
دین: (اسلام ، اقلیت و ...)اسلام
مذهب: (شیعه، تسنن و .. )شیعه
شماره همراه دانش آموز در شاد:9013924442
قد: (مثل156یا 176و ..... )199
وزن:130
با کدام دست می نویسید؟چپ
بیماری خاصی دارید؟بله
وضعیت جسمانی :بیمار
نام آموزشگاه سال گذشته؟ارانشهر
معدل سال قبل؟:15
نام پدر:محمدرضا
کدملی پدر:4432215410
تاریخ تولد پدر:1345/07/03
شماره تلفن همراه پدر:9131599583
تحصیلات پدر:لیسانس
پدر ایثار گر است؟(رزمنده،جانباز و....)خیر
شغل پدر به طور دقیق(کارمند اداره ...یا آزاد بناو ...):کارمند دانشگاه
پدر در قید حیات(زنده) است؟بله
نحوه ی زندگی :با پدر و مادر
وضعیت منزل :منزل شخصی
وضعیت زندگی پدر ومادر :باهم
تحت پوشش کدام نهاد حمایتی هستید؟نیستم
نام و نام خانوادگی مادر:نجمه کشوری
کد ملی مادر:4431637389
تاریخ تولد مادر:1354/08/12
شماره تلفن همراه مادر:9377621182
تحصیلات مادر:فوق لیسانس
شغل مادر: توضیح کامل (مثل خانه دار، شاغل (منشی، کارمند بیمه و ....دبیر
مادر در قید حیات(زنده) است؟بله
شماره همراه رابط:9394198254
شماره همراه که پیامک ارسال گردد:9377621182
کد پستی منزل :8914757774
تعداد فرزندان خانواده : به عدد (1و2و..)2
فرزند چندم خانواده هستند؟ جواب با ذکر عبارت (اول،دوم،سوم و ...)دوم
نام برادر یا خواهرندا
سن19
تحصیلاتدیپلم
شغلندارد
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
آدرس:خیابان امام کوچه ۳۹
تلفن منزل:36305330
نام پایه و رشته:یازدهم تجربی
شماره کلاس جدید(مثال120):
آیا تمایل به شرکت در طرح کمک به نیازمندان «دانش آموزان بی سرپرست ، بد سرپرست طلاق،سرپرست بیمار، بیکار، ورشکسته مالی و...» ) در آموزشگاه دارید؟(پاسخ در نزدآموزشگاه محرمانه خواهد ماند.)خیر
لطفا چگونگی کمک خود در طرح های مشارکتی کمک به افراد نیازمند در آموزشگاه اعلام نمایید ؟خرید وسایل آموزشی (کتاب کمک درسی و ....)
آیا تمایل به استفاده از طرح مشارکتی محرمانه و آبرومند ( کمک به افراد نیازمند ) هستید ؟(نیازمند هستید و کمک لازم دارید؟)خیر
لطفا دلیل نیاز خود به استفاده از طرح کمک را بنویسید جواب این سئوال در نزد آموزشگاه کاملا محرمانه خواهد ماند.دلیل را به آموزشگاه اطلاع می دهم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در بخش ادبی در کدام رشته دارد ؟ندارم
فرزند شما علاقه به شرکت در کدام مسابقات فرهنگی هنری و قرآن و عترت دارد ؟ندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش رسانه و فضای مجازیویدئوکست
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های تجسمی و دستیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های آواییندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارید ؟ بخش فیلم و هنر های نمایشینماهنگ
فرزندتان علاقه مند به کدام مسابقات ورزشی دارد؟ندارد
آیا خارج از مدرسه به کار و حرفه خاصی اشتغال دارید؟خیر
در صورتیکه کار می کند فرزندتان به چه کار ی مشغول است ؟ یا کار ندارد؟ندارد
آیا تمایل به استفاده فرزندتان از قرائت خانه(سالن مطالعه) در آموزشگاه هستید ؟خیر
درصورت داشتن بیماری خاص نام بیماری را بنویسیدقلبی دیسک کمر
درصورت داشتن بیماری خاص نام داروهای در صورت مصرف را بنویسیدداروی تپش قلب و مسکن ،اوره
آیا با به همراه داشتن موبایل توسط دانش آموزان در آموزشگاه که خلاف قوانین و مقررات است موافقیدخیر
فرم توسط چه کسی تکمیل شدمادر
پیشنهاد یا انتقاد:ندارم
رضایت آگاهی دارم:
نحوه پرداخت شهریه:نقد+سه چک
نقد
مبلغ پرداخت:20000000
تاریخ پرداخت1404/05/28
شماره پیگیری پرداخت:403192
نام بانک پرداخت :بانک ملی
چک1
مبلغ چک:22500000
شماره حساب چک:104641329002
شماره چک:554683
تاریخ چک:1404/07/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :8870020029610172
نام بانک:ملی
شعبه بانک:ایرانشهر
نام صاحب چک:نجمه کشوری
چک2
مبلغ چک:22500000
شماره حساب چک:0104641329002
شماره چک:554684
تاریخ چک:1404/09/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :2772020029610173
نام بانک:ملی
شعبه بانک:ایرانشهر
نام صاحب چک:نجمه کشوری
چک3
مبلغ چک:20000000
شماره حساب چک :104641329002
شماره چک:554685
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :4126020029610174
نام بانک:ملی
شعبه بانک:ایرانشهر
نام صاحب چک:نجمه کشوری