رضایت متعهدم می گردیدیم:
رضایت رضایت نامه شرکت در اردوی ها درون شهری
ناممحمد صالح
نام خانوادگی:لازمی سخویدی
کدملی4421869430
تاریخ تولد:1389/02/20
شماره تلفن همراه دانش‌آموز9934376331
شماره سریال شناسنامه دانش آموز :174099
عدد سریال شناسنامه:30
حرف سریال شناسنامه:ب
محل صدورشناسنامه:یزد
محل تولد:یزد
دین: (اسلام ، اقلیت و ...)اسلام
مذهب: (شیعه، تسنن و .. )شیعه
شماره همراه دانش آموز در شاد:9138542152
قد: (مثل156یا 176و ..... )170
وزن:45
با کدام دست می نویسید؟راست
بیماری خاصی دارید؟خیر
وضعیت جسمانی :سالم
نام آموزشگاه سال گذشته؟دکتر محمد رضا عارف
معدل سال قبل؟:20
نام پدر:حسین
کدملی پدر:4430590265
تاریخ تولد پدر:1354/03/15
شماره تلفن همراه پدر:9139527443
تحصیلات پدر:دیپلم
پدر ایثار گر است؟(رزمنده،جانباز و....)خیر
شغل پدر به طور دقیق(کارمند اداره ...یا آزاد بناو ...):بازنشسته
پدر در قید حیات(زنده) است؟بله
نحوه ی زندگی :با پدر و مادر
وضعیت منزل :منزل شخصی
وضعیت زندگی پدر ومادر :باهم
تحت پوشش کدام نهاد حمایتی هستید؟نیستم
نام و نام خانوادگی مادر:طاهره سادات امام
کد ملی مادر:5529929346
تاریخ تولد مادر:1360/06/01
شماره تلفن همراه مادر:9138542152
تحصیلات مادر:دیپلم
شغل مادر: توضیح کامل (مثل خانه دار، شاغل (منشی، کارمند بیمه و ....خانه دار
مادر در قید حیات(زنده) است؟بله
شماره همراه رابط:9138542152
شماره همراه که پیامک ارسال گردد:9138542152
کد پستی منزل :8944199963
تعداد فرزندان خانواده : به عدد (1و2و..)4
فرزند چندم خانواده هستند؟ جواب با ذکر عبارت (اول،دوم،سوم و ...)سوم
نام برادر یا خواهرعلیرضا
سن25
تحصیلاتلیسانس فقه و حقوق اسلامی
شغلسرباز
نام برادر یا خواهرعارفه
سن22
تحصیلاتدیپلم
شغلخانه دار
نام برادر یا خواهرفاطمه
سن9
تحصیلاتسوم ابتدایی
شغلمحصل
آدرس:بلوار مدرس میدان نماز خیابان امام حسین عسکریه کوچه ی ابوذر منزل دوم سمت راست
تلفن منزل:38369162
نام پایه و رشته:دهم ریاضی
شماره کلاس جدید(مثال120):
آیا تمایل به شرکت در طرح کمک به نیازمندان «دانش آموزان بی سرپرست ، بد سرپرست طلاق،سرپرست بیمار، بیکار، ورشکسته مالی و...» ) در آموزشگاه دارید؟(پاسخ در نزدآموزشگاه محرمانه خواهد ماند.)بله
لطفا چگونگی کمک خود در طرح های مشارکتی کمک به افراد نیازمند در آموزشگاه اعلام نمایید ؟خرید وسایل آموزشی (کتاب کمک درسی و ....)
آیا تمایل به استفاده از طرح مشارکتی محرمانه و آبرومند ( کمک به افراد نیازمند ) هستید ؟(نیازمند هستید و کمک لازم دارید؟)خیر
لطفا دلیل نیاز خود به استفاده از طرح کمک را بنویسید جواب این سئوال در نزد آموزشگاه کاملا محرمانه خواهد ماند.نیاز ندارد
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در بخش ادبی در کدام رشته دارد ؟ندارم
فرزند شما علاقه به شرکت در کدام مسابقات فرهنگی هنری و قرآن و عترت دارد ؟نهج البلاغه
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش رسانه و فضای مجازیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های تجسمی و دستیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های آواییندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارید ؟ بخش فیلم و هنر های نمایشیندارم
فرزندتان علاقه مند به کدام مسابقات ورزشی دارد؟فوتبال
آیا خارج از مدرسه به کار و حرفه خاصی اشتغال دارید؟خیر
در صورتیکه کار می کند فرزندتان به چه کار ی مشغول است ؟ یا کار ندارد؟کار ندارد
آیا تمایل به استفاده فرزندتان از قرائت خانه(سالن مطالعه) در آموزشگاه هستید ؟بله
درصورت داشتن بیماری خاص نام بیماری را بنویسیدندارد
درصورت داشتن بیماری خاص نام داروهای در صورت مصرف را بنویسیدندارد
آیا با به همراه داشتن موبایل توسط دانش آموزان در آموزشگاه که خلاف قوانین و مقررات است موافقیدخیر
فرم توسط چه کسی تکمیل شدمادر
پیشنهاد یا انتقاد:
رضایت آگاهی دارم:
نحوه پرداخت شهریه:نقد+سه چک
نقد
مبلغ پرداخت:20000000
تاریخ پرداخت1404/06/01
شماره پیگیری پرداخت:۷۵۹۴۵۹
نام بانک پرداخت :رفاه
چک1
مبلغ چک:22500000
شماره حساب چک:285997830
شماره چک:941726
تاریخ چک:1404/07/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :4246040062033396
نام بانک:رفاه
شعبه بانک:شعبه مهدی یزد
نام صاحب چک:حسین لازمی سخویدی
چک2
مبلغ چک:22500000
شماره حساب چک:۲۸۵۹۹۷۸۳۰
شماره چک:۹۴۱۷۲۷
تاریخ چک:1404/09/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :6584040062033404
نام بانک:رفاه
شعبه بانک:شعبه مهدی یزد
نام صاحب چک:حسین لازمی سخویدی
چک3
مبلغ چک:۲۰۰۰۰۰۰۰
شماره حساب چک :285997830
شماره چک:941728
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :3483040062033388
نام بانک:رفاه
شعبه بانک:شعبه مهدی یزد
نام صاحب چک:حسین لازمی سخویدی