رضایت متعهدم می گردیدیم:
رضایت رضایت نامه شرکت در اردوی ها درون شهری
ناممحمدمتین
نام خانوادگی:پاک زبان
کدملی4421843628
تاریخ تولد:1388/11/28
شماره تلفن همراه دانش‌آموز9136141684
شماره سریال شناسنامه دانش آموز :208209
عدد سریال شناسنامه:50
حرف سریال شناسنامه:د
محل صدورشناسنامه:یزد
محل تولد:یزد
دین: (اسلام ، اقلیت و ...)اسلام
مذهب: (شیعه، تسنن و .. )شیعه
شماره همراه دانش آموز در شاد:9136141684
قد: (مثل156یا 176و ..... )158
وزن:40
با کدام دست می نویسید؟راست
بیماری خاصی دارید؟خیر
وضعیت جسمانی :سالم
نام آموزشگاه سال گذشته؟دکتر حسابی 1
معدل سال قبل؟:19.93
نام پدر:علی محمد
کدملی پدر:4431676996
تاریخ تولد پدر:1356/06/13
شماره تلفن همراه پدر:9133590009
تحصیلات پدر:کارشناسی
پدر ایثار گر است؟(رزمنده،جانباز و....)خیر
شغل پدر به طور دقیق(کارمند اداره ...یا آزاد بناو ...):ازاد
پدر در قید حیات(زنده) است؟بله
نحوه ی زندگی :با پدر و مادر
وضعیت منزل :منزل شخصی
وضعیت زندگی پدر ومادر :باهم
تحت پوشش کدام نهاد حمایتی هستید؟نیستم
نام و نام خانوادگی مادر:اعظم پورنظری
کد ملی مادر:4431779361
تاریخ تولد مادر:1358/11/24
شماره تلفن همراه مادر:9136073374
تحصیلات مادر:کاردانی
شغل مادر: توضیح کامل (مثل خانه دار، شاغل (منشی، کارمند بیمه و ....خانه دار
مادر در قید حیات(زنده) است؟بله
شماره همراه رابط:9140915179
شماره همراه که پیامک ارسال گردد:9133590009
کد پستی منزل :8917636589
تعداد فرزندان خانواده : به عدد (1و2و..)2
فرزند چندم خانواده هستند؟ جواب با ذکر عبارت (اول،دوم،سوم و ...)2
نام برادر یا خواهرفاطمه
سن22
تحصیلاتکارشناسی
شغلدانشجو
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
آدرس:بلوار 22 بهمن کوچه طالقانی فرعی طالقانی 11پلاک14
تلفن منزل:35233331
نام پایه و رشته:دهم تجربی
شماره کلاس جدید(مثال120):1
آیا تمایل به شرکت در طرح کمک به نیازمندان «دانش آموزان بی سرپرست ، بد سرپرست طلاق،سرپرست بیمار، بیکار، ورشکسته مالی و...» ) در آموزشگاه دارید؟(پاسخ در نزدآموزشگاه محرمانه خواهد ماند.)خیر
لطفا چگونگی کمک خود در طرح های مشارکتی کمک به افراد نیازمند در آموزشگاه اعلام نمایید ؟تمایل ندارم
آیا تمایل به استفاده از طرح مشارکتی محرمانه و آبرومند ( کمک به افراد نیازمند ) هستید ؟(نیازمند هستید و کمک لازم دارید؟)خیر
لطفا دلیل نیاز خود به استفاده از طرح کمک را بنویسید جواب این سئوال در نزد آموزشگاه کاملا محرمانه خواهد ماند.نیاز ندارد
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در بخش ادبی در کدام رشته دارد ؟شعر
فرزند شما علاقه به شرکت در کدام مسابقات فرهنگی هنری و قرآن و عترت دارد ؟مداحی(پسران)
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش رسانه و فضای مجازیبازی رایانه ای
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های تجسمی و دستیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های آواییکیبورد
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارید ؟ بخش فیلم و هنر های نمایشیندارم
فرزندتان علاقه مند به کدام مسابقات ورزشی دارد؟تنیس
آیا خارج از مدرسه به کار و حرفه خاصی اشتغال دارید؟خیر
در صورتیکه کار می کند فرزندتان به چه کار ی مشغول است ؟ یا کار ندارد؟کار ندارد
آیا تمایل به استفاده فرزندتان از قرائت خانه(سالن مطالعه) در آموزشگاه هستید ؟بله
درصورت داشتن بیماری خاص نام بیماری را بنویسیدندارد
درصورت داشتن بیماری خاص نام داروهای در صورت مصرف را بنویسیدندراد
آیا با به همراه داشتن موبایل توسط دانش آموزان در آموزشگاه که خلاف قوانین و مقررات است موافقیدبله
فرم توسط چه کسی تکمیل شدپدر
پیشنهاد یا انتقاد:پیشنهاد
رضایت آگاهی دارم:
نحوه پرداخت شهریه:نقد+سه چک
نقد
مبلغ پرداخت:20000000
تاریخ پرداخت1404/06/01
شماره پیگیری پرداخت:54577
نام بانک پرداخت :رسالت
چک1
مبلغ چک:20000000
شماره حساب چک:21082730
شماره چک:688580
تاریخ چک:1404/07/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :6370040014118736
نام بانک:رفاه کارگران
شعبه بانک:معلم
نام صاحب چک:علی محمدپاک زبان
چک2
مبلغ چک:22500000
شماره حساب چک:21082730
شماره چک:688581
تاریخ چک:1404/09/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :6023040014118734
نام بانک:رفاه کارگران
شعبه بانک:معلم
نام صاحب چک:علی محمد پاکزبان
چک3
مبلغ چک:22500000
شماره حساب چک :21082730
شماره چک:688582
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :7586040014118727
نام بانک:رفاه کارگران
شعبه بانک:معلم
نام صاحب چک:علی محمد پاکزبان