رضایت متعهدم می گردیدیم:
رضایت رضایت نامه شرکت در اردوی ها درون شهری
نامبنیامین
نام خانوادگی:یعقوبی
کدملی7180007714
تاریخ تولد:1388/05/19
شماره تلفن همراه دانش‌آموز9138628087
شماره سریال شناسنامه دانش آموز :324653
عدد سریال شناسنامه:46
حرف سریال شناسنامه:د
محل صدورشناسنامه:طبس
محل تولد:طبس
دین: (اسلام ، اقلیت و ...)اسلام
مذهب: (شیعه، تسنن و .. )شیعه
شماره همراه دانش آموز در شاد:9138628087
قد: (مثل156یا 176و ..... )177
وزن:81
با کدام دست می نویسید؟چپ
بیماری خاصی دارید؟خیر
وضعیت جسمانی :سالم
نام آموزشگاه سال گذشته؟دبیرستان علامه طباطبایی
معدل سال قبل؟:19.40
نام پدر:مهدی
کدملی پدر:839894600
تاریخ تولد پدر:1362/10/17
شماره تلفن همراه پدر:9162179848
تحصیلات پدر:دیپلم
پدر ایثار گر است؟(رزمنده،جانباز و....)خیر
شغل پدر به طور دقیق(کارمند اداره ...یا آزاد بناو ...):کارگر
پدر در قید حیات(زنده) است؟بله
نحوه ی زندگی :با پدر و مادر
وضعیت منزل :استیجاری
وضعیت زندگی پدر ومادر :باهم
تحت پوشش کدام نهاد حمایتی هستید؟نیستم
نام و نام خانوادگی مادر:معصومه
کد ملی مادر:839986106
تاریخ تولد مادر:1367/02/22
شماره تلفن همراه مادر:9193324313
تحصیلات مادر:دیپلم
شغل مادر: توضیح کامل (مثل خانه دار، شاغل (منشی، کارمند بیمه و ....خانه دار
مادر در قید حیات(زنده) است؟بله
شماره همراه رابط:9193324313
شماره همراه که پیامک ارسال گردد:9193324313
کد پستی منزل :8947197353
تعداد فرزندان خانواده : به عدد (1و2و..)2
فرزند چندم خانواده هستند؟ جواب با ذکر عبارت (اول،دوم،سوم و ...)اول
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
آدرس:خیابان کارتن سازی ،کوچه فرهنگ۳
تلفن منزل:03537206842
نام پایه و رشته:یازدهم انسانی
شماره کلاس جدید(مثال120):115
آیا تمایل به شرکت در طرح کمک به نیازمندان «دانش آموزان بی سرپرست ، بد سرپرست طلاق،سرپرست بیمار، بیکار، ورشکسته مالی و...» ) در آموزشگاه دارید؟(پاسخ در نزدآموزشگاه محرمانه خواهد ماند.)خیر
لطفا چگونگی کمک خود در طرح های مشارکتی کمک به افراد نیازمند در آموزشگاه اعلام نمایید ؟تمایل ندارم
آیا تمایل به استفاده از طرح مشارکتی محرمانه و آبرومند ( کمک به افراد نیازمند ) هستید ؟(نیازمند هستید و کمک لازم دارید؟)خیر
لطفا دلیل نیاز خود به استفاده از طرح کمک را بنویسید جواب این سئوال در نزد آموزشگاه کاملا محرمانه خواهد ماند.نیاز ندارد
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در بخش ادبی در کدام رشته دارد ؟ندارم
فرزند شما علاقه به شرکت در کدام مسابقات فرهنگی هنری و قرآن و عترت دارد ؟ندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش رسانه و فضای مجازیپادکست
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های تجسمی و دستیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های آواییندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارید ؟ بخش فیلم و هنر های نمایشینمایش صحنه ای
فرزندتان علاقه مند به کدام مسابقات ورزشی دارد؟فوتبال
آیا خارج از مدرسه به کار و حرفه خاصی اشتغال دارید؟خیر
در صورتیکه کار می کند فرزندتان به چه کار ی مشغول است ؟ یا کار ندارد؟ندارد
آیا تمایل به استفاده فرزندتان از قرائت خانه(سالن مطالعه) در آموزشگاه هستید ؟خیر
درصورت داشتن بیماری خاص نام بیماری را بنویسیدندارم
درصورت داشتن بیماری خاص نام داروهای در صورت مصرف را بنویسیدندارم
آیا با به همراه داشتن موبایل توسط دانش آموزان در آموزشگاه که خلاف قوانین و مقررات است موافقیدخیر
فرم توسط چه کسی تکمیل شدمادر
پیشنهاد یا انتقاد:
رضایت آگاهی دارم:
نحوه پرداخت شهریه:نقد+سه چک
نقد
مبلغ پرداخت:2000000
تاریخ پرداخت
شماره پیگیری پرداخت:0
نام بانک پرداخت :ملی
چک1
مبلغ چک:2000000
شماره حساب چک:110543009009
شماره چک:120310709487
تاریخ چک:1404/07/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :6834030092677590
نام بانک:ملی
شعبه بانک:دولت آباد
نام صاحب چک:مهدی یعقوبی
چک2
مبلغ چک:2000000
شماره حساب چک:110543009009
شماره چک:120310709488
تاریخ چک:1404/09/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :9046030092677591
نام بانک:ملی
شعبه بانک:دولت آباد
نام صاحب چک:مهدی یعقوبی
چک3
مبلغ چک:2500000
شماره حساب چک :110543009009
شماره چک:120310709489
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :4002030092677592
نام بانک:ملی
شعبه بانک:دولت آباد
نام صاحب چک:مهدی یعقوبی