رضایت متعهدم می گردیدیم:
رضایت رضایت نامه شرکت در اردوی ها درون شهری
نامحسین
نام خانوادگی:محمدی کویجانی
کدملی4421759864
تاریخ تولد:1388/03/30
شماره تلفن همراه دانش‌آموز9135281772
شماره سریال شناسنامه دانش آموز :453386
عدد سریال شناسنامه:47
حرف سریال شناسنامه:د
محل صدورشناسنامه:یزد
محل تولد:یزد
دین: (اسلام ، اقلیت و ...)اسلام
مذهب: (شیعه، تسنن و .. )شیعه
شماره همراه دانش آموز در شاد:9135281772
قد: (مثل156یا 176و ..... )170
وزن:62
با کدام دست می نویسید؟راست
بیماری خاصی دارید؟خیر
وضعیت جسمانی :سالم
نام آموزشگاه سال گذشته؟ماندگار ایرانشهر
معدل سال قبل؟:15.51
نام پدر:مصطفی
کدملی پدر:5619985326
تاریخ تولد پدر:1367/11/04
شماره تلفن همراه پدر:9937743358
تحصیلات پدر:دیپلم
پدر ایثار گر است؟(رزمنده،جانباز و....)خیر
شغل پدر به طور دقیق(کارمند اداره ...یا آزاد بناو ...):کارمند شرکت الکتروکویر
پدر در قید حیات(زنده) است؟بله
نحوه ی زندگی :با پدر و مادر
وضعیت منزل :منزل شخصی
وضعیت زندگی پدر ومادر :باهم
تحت پوشش کدام نهاد حمایتی هستید؟نیستم
نام و نام خانوادگی مادر:محبوبه شفيعي حاجي آبادی
کد ملی مادر:4470011142
تاریخ تولد مادر:1368/10/20
شماره تلفن همراه مادر:9912477017
تحصیلات مادر:دیپلم
شغل مادر: توضیح کامل (مثل خانه دار، شاغل (منشی، کارمند بیمه و ....خانه دار
مادر در قید حیات(زنده) است؟بله
شماره همراه رابط:9133590206
شماره همراه که پیامک ارسال گردد:9912477017
کد پستی منزل :8915417679
تعداد فرزندان خانواده : به عدد (1و2و..)2
فرزند چندم خانواده هستند؟ جواب با ذکر عبارت (اول،دوم،سوم و ...)اول
نام برادر یا خواهرمحمد کاظم
سن11
تحصیلاتکلاس پنجم
شغلدانش آموز
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
آدرس:اکرم اباد،خیابان آزادی، کوچه شهید مطهری
تلفن منزل:03536331137
نام پایه و رشته:یازدهم تجربی
شماره کلاس جدید(مثال120):۱۱۴
آیا تمایل به شرکت در طرح کمک به نیازمندان «دانش آموزان بی سرپرست ، بد سرپرست طلاق،سرپرست بیمار، بیکار، ورشکسته مالی و...» ) در آموزشگاه دارید؟(پاسخ در نزدآموزشگاه محرمانه خواهد ماند.)خیر
لطفا چگونگی کمک خود در طرح های مشارکتی کمک به افراد نیازمند در آموزشگاه اعلام نمایید ؟تمایل ندارم
آیا تمایل به استفاده از طرح مشارکتی محرمانه و آبرومند ( کمک به افراد نیازمند ) هستید ؟(نیازمند هستید و کمک لازم دارید؟)خیر
لطفا دلیل نیاز خود به استفاده از طرح کمک را بنویسید جواب این سئوال در نزد آموزشگاه کاملا محرمانه خواهد ماند.نیاز ندارد
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در بخش ادبی در کدام رشته دارد ؟داستان نویسی
فرزند شما علاقه به شرکت در کدام مسابقات فرهنگی هنری و قرآن و عترت دارد ؟مداحی(پسران)
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش رسانه و فضای مجازینرم افزار موبایل
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های تجسمی و دستیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های آواییندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارید ؟ بخش فیلم و هنر های نمایشیفیلم مستند
فرزندتان علاقه مند به کدام مسابقات ورزشی دارد؟فوتبال
آیا خارج از مدرسه به کار و حرفه خاصی اشتغال دارید؟خیر
در صورتیکه کار می کند فرزندتان به چه کار ی مشغول است ؟ یا کار ندارد؟ندارد
آیا تمایل به استفاده فرزندتان از قرائت خانه(سالن مطالعه) در آموزشگاه هستید ؟خیر
درصورت داشتن بیماری خاص نام بیماری را بنویسیدندارد
درصورت داشتن بیماری خاص نام داروهای در صورت مصرف را بنویسیدندارد
آیا با به همراه داشتن موبایل توسط دانش آموزان در آموزشگاه که خلاف قوانین و مقررات است موافقیدبله
فرم توسط چه کسی تکمیل شدخانواده
پیشنهاد یا انتقاد:
رضایت آگاهی دارم:
نحوه پرداخت شهریه:نقد+سه چک
نقد
مبلغ پرداخت:۲۰۰۰۰۰۰۰ریال
تاریخ پرداخت1404/06/01
شماره پیگیری پرداخت:۵۲۳۵۲۳۱۹۸۸۹۶
نام بانک پرداخت :بانک مهر ایران
چک1
مبلغ چک:۲۱۷۰۰۰۰۰ریال
شماره حساب چک:8233745039
شماره چک:191679479928
تاریخ چک:1404/07/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :3879030204906049
نام بانک:بانک ملت
شعبه بانک:بلوار بیست و دو بهمن
نام صاحب چک:ابوذر شفیعی
چک2
مبلغ چک:21700000
شماره حساب چک:۸۲۳۳۷۴۵۰۳۹
شماره چک:۱۹۱۶۷۹۴۸۰۰۵۴
تاریخ چک:1404/09/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :8510030204906050
نام بانک:بانک ملت
شعبه بانک:بلوار بیست و دو بهمن
نام صاحب چک:ابوذر شفیعی
چک3
مبلغ چک:۲۱۷۰۰۰۰۰
شماره حساب چک :8233745039
شماره چک:192769755154
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :9377040072335433
نام بانک:بانک مهر ایران
شعبه بانک:بلوار بیست و دو بهمن
نام صاحب چک:ابوذر شفیعی