رضایت متعهدم می گردیدیم:
رضایت رضایت نامه شرکت در اردوهای درون شهری
نامامیرمحمد
نام خانوادگی:صمصامی
کدملی4421830925
تاریخ تولد:1388/10/23
شماره تلفن همراه دانش‌آموز9904811594
شماره سریال شناسنامه دانش آموز :212960
عدد سریال شناسنامه:50
حرف سریال شناسنامه:د
محل صدورشناسنامه:یزد
محل تولد:یزد
دین: (اسلام ، اقلیت و ...)اسلام
مذهب: (شیعه، تسنن و .. )شیعه
شماره همراه دانش آموز در شاد:9134573915
قد: (مثل156یا 176و ..... )172
وزن:72
با کدام دست می نویسید؟راست
بیماری خاصی دارید؟خیر
وضعیت جسمانی :سالم
نام آموزشگاه سال گذشته؟شاهد افشار
معدل سال قبل؟:19.79
نام پدر:رضا
کدملی پدر:4459372436
تاریخ تولد پدر:1348/04/01
شماره تلفن همراه پدر:9133531594
تحصیلات پدر:دیپلم
پدر ایثار گر است؟(رزمنده،جانباز و....)رزمنده
شغل پدر به طور دقیق(کارمند اداره ...یا آزاد بناو ...):آزاد
پدر در قید حیات(زنده) است؟بله
نحوه ی زندگی :با پدر و مادر
وضعیت منزل :منزل شخصی
وضعیت زندگی پدر ومادر :باهم
تحت پوشش کدام نهاد حمایتی هستید؟نیستم
نام و نام خانوادگی مادر:زهرا غضنفری
کد ملی مادر:61337064
تاریخ تولد مادر:1353/10/16
شماره تلفن همراه مادر:9134573915
تحصیلات مادر:دیپلم
شغل مادر: توضیح کامل (مثل خانه دار، شاغل (منشی، کارمند بیمه و ....خانه دار
مادر در قید حیات(زنده) است؟بله
شماره همراه رابط:9332501479
شماره همراه که پیامک ارسال گردد:9133531594
کد پستی منزل :8915144416
تعداد فرزندان خانواده : به عدد (1و2و..)3
فرزند چندم خانواده هستند؟ جواب با ذکر عبارت (اول،دوم،سوم و ...)سوم
نام برادر یا خواهرمریم
سن25
تحصیلاتدانشجو
شغلدانشجو
نام برادر یا خواهرمهدیه
سن30
تحصیلاتدیپلم
شغلخانه دار
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
آدرس:بلوار خامنه ای فرعی ۳ بن بست شریفی
تلفن منزل:38425539
نام پایه و رشته:دهم ریاضی
شماره کلاس جدید(مثال120):
آیا تمایل به شرکت در طرح کمک به نیازمندان «دانش آموزان بی سرپرست ، بد سرپرست طلاق،سرپرست بیمار، بیکار، ورشکسته مالی و...» ) در آموزشگاه دارید؟(پاسخ در نزدآموزشگاه محرمانه خواهد ماند.)خیر
لطفا چگونگی کمک خود در طرح های مشارکتی کمک به افراد نیازمند در آموزشگاه اعلام نمایید ؟تمایل ندارم
آیا تمایل به استفاده از طرح مشارکتی محرمانه و آبرومند ( کمک به افراد نیازمند ) هستید ؟(نیازمند هستید و کمک لازم دارید؟)خیر
لطفا دلیل نیاز خود به استفاده از طرح کمک را بنویسید جواب این سئوال در نزد آموزشگاه کاملا محرمانه خواهد ماند.نیاز ندارد
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در بخش ادبی در کدام رشته دارد ؟ندارم
فرزند شما علاقه به شرکت در کدام مسابقات فرهنگی هنری و قرآن و عترت دارد ؟انشای نماز
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش رسانه و فضای مجازیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های تجسمی و دستیطراحی مداد
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های آواییندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارید ؟ بخش فیلم و هنر های نمایشیندارم
فرزندتان علاقه مند به کدام مسابقات ورزشی دارد؟فوتبال
آیا خارج از مدرسه به کار و حرفه خاصی اشتغال دارید؟خیر
در صورتیکه کار می کند فرزندتان به چه کار ی مشغول است ؟ یا کار ندارد؟ندارد
آیا تمایل به استفاده فرزندتان از قرائت خانه(سالن مطالعه) در آموزشگاه هستید ؟بله
درصورت داشتن بیماری خاص نام بیماری را بنویسیدندارد
درصورت داشتن بیماری خاص نام داروهای در صورت مصرف را بنویسیدندارد
آیا با به همراه داشتن موبایل توسط دانش آموزان در آموزشگاه که خلاف قوانین و مقررات است موافقیدخیر
فرم توسط چه کسی تکمیل شدخانواده
پیشنهاد یا انتقاد:
رضایت آگاهی دارم:
نحوه پرداخت شهریه:نقد+دو چک
نقد
مبلغ پرداخت:23000000
تاریخ پرداخت1404/06/09
شماره پیگیری پرداخت:065453861827
نام بانک پرداخت :ملی
چک1
مبلغ چک:30000000
شماره حساب چک:102820130002
شماره چک:964119
تاریخ چک:1404/09/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :4219010203247289
نام بانک:صادرات
شعبه بانک:نصرآباد
نام صاحب چک:رضا صمصامی
چک2
مبلغ چک:35000000
شماره حساب چک:0102820130002
شماره چک:964200
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :2614010203247290
نام بانک:صادرات
شعبه بانک:نصرآباد
نام صاحب چک:رضا صمصامی
چک3
مبلغ چک:0
شماره حساب چک :0
شماره چک:0
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :0
نام بانک:0
شعبه بانک:0
نام صاحب چک:0