رضایت متعهدم می گردیدیم:
رضایت رضایت نامه شرکت در اردوهای درون شهری
ناممحمدعرفان
نام خانوادگی:شیرازی فراشاه
کدملی4421610021
تاریخ تولد:1386/11/22
شماره تلفن همراه دانش‌آموز9908726905
شماره سریال شناسنامه دانش آموز :820841
عدد سریال شناسنامه:43
حرف سریال شناسنامه:د
محل صدورشناسنامه:یزد
محل تولد:یزد
دین: (اسلام ، اقلیت و ...)اسلام
مذهب: (شیعه، تسنن و .. )شیعه
شماره همراه دانش آموز در شاد:9908726905
قد: (مثل156یا 176و ..... )180
وزن:65
با کدام دست می نویسید؟راست
بیماری خاصی دارید؟خیر
وضعیت جسمانی :سالم
نام آموزشگاه سال گذشته؟ایرانشهر
معدل سال قبل؟:18
نام پدر:علیرضا
کدملی پدر:4432416734
تاریخ تولد پدر:1360/06/28
شماره تلفن همراه پدر:9133512898
تحصیلات پدر:لیسانس
پدر ایثار گر است؟(رزمنده،جانباز و....)خیر
شغل پدر به طور دقیق(کارمند اداره ...یا آزاد بناو ...):ازاد
پدر در قید حیات(زنده) است؟بله
نحوه ی زندگی :با پدر و مادر
وضعیت منزل :منزل شخصی
وضعیت زندگی پدر ومادر :باهم
تحت پوشش کدام نهاد حمایتی هستید؟نیستم
نام و نام خانوادگی مادر:آتناسادات پورنجفی
کد ملی مادر:79188494
تاریخ تولد مادر:1367/06/10
شماره تلفن همراه مادر:9135368624
تحصیلات مادر:ليسانس
شغل مادر: توضیح کامل (مثل خانه دار، شاغل (منشی، کارمند بیمه و ....آموزگار
مادر در قید حیات(زنده) است؟بله
شماره همراه رابط:9133512898
شماره همراه که پیامک ارسال گردد:9133512898
کد پستی منزل :8917764367
تعداد فرزندان خانواده : به عدد (1و2و..)2
فرزند چندم خانواده هستند؟ جواب با ذکر عبارت (اول،دوم،سوم و ...)1
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
آدرس:یزد خیابان ۱۷شهریور ک صاحب الزمان پلاک ۲۰۶
تلفن منزل:35231045
نام پایه و رشته:دوازدهم تجربی
شماره کلاس جدید(مثال120):۱۲۴
آیا تمایل به شرکت در طرح کمک به نیازمندان «دانش آموزان بی سرپرست ، بد سرپرست طلاق،سرپرست بیمار، بیکار، ورشکسته مالی و...» ) در آموزشگاه دارید؟(پاسخ در نزدآموزشگاه محرمانه خواهد ماند.)خیر
لطفا چگونگی کمک خود در طرح های مشارکتی کمک به افراد نیازمند در آموزشگاه اعلام نمایید ؟خرید وسایل آموزشی (کتاب کمک درسی و ....)
آیا تمایل به استفاده از طرح مشارکتی محرمانه و آبرومند ( کمک به افراد نیازمند ) هستید ؟(نیازمند هستید و کمک لازم دارید؟)خیر
لطفا دلیل نیاز خود به استفاده از طرح کمک را بنویسید جواب این سئوال در نزد آموزشگاه کاملا محرمانه خواهد ماند.نیاز ندارد
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در بخش ادبی در کدام رشته دارد ؟ندارم
فرزند شما علاقه به شرکت در کدام مسابقات فرهنگی هنری و قرآن و عترت دارد ؟نهج البلاغه
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش رسانه و فضای مجازیبازی رایانه ای
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های تجسمی و دستیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های آواییندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارید ؟ بخش فیلم و هنر های نمایشیندارم
فرزندتان علاقه مند به کدام مسابقات ورزشی دارد؟فوتبال
آیا خارج از مدرسه به کار و حرفه خاصی اشتغال دارید؟خیر
در صورتیکه کار می کند فرزندتان به چه کار ی مشغول است ؟ یا کار ندارد؟ندارد
آیا تمایل به استفاده فرزندتان از قرائت خانه(سالن مطالعه) در آموزشگاه هستید ؟خیر
درصورت داشتن بیماری خاص نام بیماری را بنویسیدندارد
درصورت داشتن بیماری خاص نام داروهای در صورت مصرف را بنویسیدندارد
آیا با به همراه داشتن موبایل توسط دانش آموزان در آموزشگاه که خلاف قوانین و مقررات است موافقیدبله
فرم توسط چه کسی تکمیل شدپدر
پیشنهاد یا انتقاد:
رضایت آگاهی دارم:
نحوه پرداخت شهریه:نقد+سه چک
نقد
مبلغ پرداخت:۲۰۰۰۰۰۰۰
تاریخ پرداخت1404/06/10
شماره پیگیری پرداخت:011987
نام بانک پرداخت :صادرات
چک1
مبلغ چک:22500000
شماره حساب چک:101702979009
شماره چک:676037
تاریخ چک:1404/07/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :1348010083333923
نام بانک:صادرات
شعبه بانک:قیام
نام صاحب چک:علیرضا شیرازی
چک2
مبلغ چک:22500000
شماره حساب چک:0101702979009
شماره چک:676038
تاریخ چک:1404/09/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :7809010083333924
نام بانک:صادرات
شعبه بانک:قیام
نام صاحب چک:علیرضا شیرازی
چک3
مبلغ چک:20,000,000
شماره حساب چک :101702979009
شماره چک:676039
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :7277010083333925
نام بانک:صادرات
شعبه بانک:قیام
نام صاحب چک:علیرضا شیرازی