رضایت متعهدم می گردیدیم:
رضایت رضایت نامه شرکت در اردوهای درون شهری
نامامیرعباس
نام خانوادگی:ساکتیان یزد
کدملی4421641766
تاریخ تولد:1387/03/13
شماره تلفن همراه دانش‌آموز9228476676
شماره سریال شناسنامه دانش آموز :823891
عدد سریال شناسنامه:43
حرف سریال شناسنامه:د
محل صدورشناسنامه:یزد
محل تولد:یزد
دین: (اسلام ، اقلیت و ...)اسلام
مذهب: (شیعه، تسنن و .. )شیعه
شماره همراه دانش آموز در شاد:9228476676
قد: (مثل156یا 176و ..... )185
وزن:90
با کدام دست می نویسید؟راست
بیماری خاصی دارید؟خیر
وضعیت جسمانی :سالم
نام آموزشگاه سال گذشته؟ایرانشهر
معدل سال قبل؟:18.32
نام پدر:محمد رضا
کدملی پدر:4431719180
تاریخ تولد پدر:1357/03/26
شماره تلفن همراه پدر:9133536774
تحصیلات پدر:دیپلم
پدر ایثار گر است؟(رزمنده،جانباز و....)خیر
شغل پدر به طور دقیق(کارمند اداره ...یا آزاد بناو ...):کارمند شرکت فنی مهندسی
پدر در قید حیات(زنده) است؟بله
نحوه ی زندگی :با پدر و مادر
وضعیت منزل :منزل شخصی
وضعیت زندگی پدر ومادر :باهم
تحت پوشش کدام نهاد حمایتی هستید؟نیستم
نام و نام خانوادگی مادر:منیره ناظمی زاده
کد ملی مادر:4432534397
تاریخ تولد مادر:1363/06/31
شماره تلفن همراه مادر:9366724037
تحصیلات مادر:دیپلم
شغل مادر: توضیح کامل (مثل خانه دار، شاغل (منشی، کارمند بیمه و ....خانه دار
مادر در قید حیات(زنده) است؟بله
شماره همراه رابط:9033669861
شماره همراه که پیامک ارسال گردد:9133536774
کد پستی منزل :8919634587
تعداد فرزندان خانواده : به عدد (1و2و..)1
فرزند چندم خانواده هستند؟ جواب با ذکر عبارت (اول،دوم،سوم و ...)اول
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
آدرس:خیابان انقلاب کوچه شیخداد بم بست حضرت رقیه س
تلفن منزل:36260093
نام پایه و رشته:دوازدهم تجربی
شماره کلاس جدید(مثال120):124
آیا تمایل به شرکت در طرح کمک به نیازمندان «دانش آموزان بی سرپرست ، بد سرپرست طلاق،سرپرست بیمار، بیکار، ورشکسته مالی و...» ) در آموزشگاه دارید؟(پاسخ در نزدآموزشگاه محرمانه خواهد ماند.)خیر
لطفا چگونگی کمک خود در طرح های مشارکتی کمک به افراد نیازمند در آموزشگاه اعلام نمایید ؟تمایل ندارم
آیا تمایل به استفاده از طرح مشارکتی محرمانه و آبرومند ( کمک به افراد نیازمند ) هستید ؟(نیازمند هستید و کمک لازم دارید؟)خیر
لطفا دلیل نیاز خود به استفاده از طرح کمک را بنویسید جواب این سئوال در نزد آموزشگاه کاملا محرمانه خواهد ماند.نیاز ندارد
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در بخش ادبی در کدام رشته دارد ؟ندارم
فرزند شما علاقه به شرکت در کدام مسابقات فرهنگی هنری و قرآن و عترت دارد ؟نهج البلاغه
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش رسانه و فضای مجازینرم افزار موبایل
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های تجسمی و دستیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های آواییندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارید ؟ بخش فیلم و هنر های نمایشینمایش صحنه ای
فرزندتان علاقه مند به کدام مسابقات ورزشی دارد؟فوتبال
آیا خارج از مدرسه به کار و حرفه خاصی اشتغال دارید؟خیر
در صورتیکه کار می کند فرزندتان به چه کار ی مشغول است ؟ یا کار ندارد؟کشتی
آیا تمایل به استفاده فرزندتان از قرائت خانه(سالن مطالعه) در آموزشگاه هستید ؟خیر
درصورت داشتن بیماری خاص نام بیماری را بنویسیدخیر
درصورت داشتن بیماری خاص نام داروهای در صورت مصرف را بنویسیدخیر
آیا با به همراه داشتن موبایل توسط دانش آموزان در آموزشگاه که خلاف قوانین و مقررات است موافقیدخیر
فرم توسط چه کسی تکمیل شدپدر
پیشنهاد یا انتقاد:
رضایت آگاهی دارم:
نحوه پرداخت شهریه:نقد+سه چک
نقد
مبلغ پرداخت:20000000
تاریخ پرداخت1404/06/10
شماره پیگیری پرداخت:343395
نام بانک پرداخت :پاسارگاد
چک1
مبلغ چک:10000000
شماره حساب چک:4817751845
شماره چک:188928625312
تاریخ چک:1404/07/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :1500020218765025
نام بانک:ملت
شعبه بانک:ایرانشهر
نام صاحب چک:محمدرضا ساکتیان
چک2
مبلغ چک:25000000
شماره حساب چک:4817751845
شماره چک:188928625449
تاریخ چک:1404/09/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :2359020218765026
نام بانک:ملت
شعبه بانک:ایرانشهر
نام صاحب چک:محمدرضا ساکتیان
چک3
مبلغ چک:30000000
شماره حساب چک :4817751845
شماره چک:188928625535
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :9868020218765027
نام بانک:ملت
شعبه بانک:ایرانشهر
نام صاحب چک:محمدرضا ساکتیان