رضایت متعهدم می گردیدیم:
رضایت رضایت نامه شرکت در اردوهای درون شهری
نامامیر حسین
نام خانوادگی:طلابی
کدملی4421723282
تاریخ تولد:1387/11/24
شماره تلفن همراه دانش‌آموز9134191272
شماره سریال شناسنامه دانش آموز :262528
عدد سریال شناسنامه:48
حرف سریال شناسنامه:د
محل صدورشناسنامه:یزد
محل تولد:یزد
دین: (اسلام ، اقلیت و ...)اسلام
مذهب: (شیعه، تسنن و .. )شیعه
شماره همراه دانش آموز در شاد:9133570839
قد: (مثل156یا 176و ..... )180
وزن:50
با کدام دست می نویسید؟راست
بیماری خاصی دارید؟خیر
وضعیت جسمانی :سالم
نام آموزشگاه سال گذشته؟ایرانشهر
معدل سال قبل؟:15.92
نام پدر:سعید
کدملی پدر:4449876334
تاریخ تولد پدر:1351/01/01
شماره تلفن همراه پدر:9133517074
تحصیلات پدر:لیسانس
پدر ایثار گر است؟(رزمنده،جانباز و....)بله
شغل پدر به طور دقیق(کارمند اداره ...یا آزاد بناو ...):کارمند
پدر در قید حیات(زنده) است؟بله
نحوه ی زندگی :با پدر و مادر
وضعیت منزل :منزل شخصی
وضعیت زندگی پدر ومادر :باهم
تحت پوشش کدام نهاد حمایتی هستید؟نیستم
نام و نام خانوادگی مادر:سکینه رفیعی مزرعه نو
کد ملی مادر:4449364740
تاریخ تولد مادر:1404/04/17
شماره تلفن همراه مادر:9133570839
تحصیلات مادر:فوق لیسانس
شغل مادر: توضیح کامل (مثل خانه دار، شاغل (منشی، کارمند بیمه و ....بازنشسته فرهنگی
مادر در قید حیات(زنده) است؟بله
شماره همراه رابط:9133570839
شماره همراه که پیامک ارسال گردد:9133570839
کد پستی منزل :8917686779
تعداد فرزندان خانواده : به عدد (1و2و..)3
فرزند چندم خانواده هستند؟ جواب با ذکر عبارت (اول،دوم،سوم و ...)سوم
نام برادر یا خواهرمحمد
سن26
تحصیلاتفوق لیسانس
شغلکارمند
نام برادر یا خواهرمحدثه
سن24
تحصیلاتلیسانس
شغلخانه دار
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
آدرس:یزد . یزد . بلوار پاکنژاد. کوچه هزار درخت ۱. فرعی 4 آیت الله کاشانی
تلفن منزل:37268418
نام پایه و رشته:یازدهم ریاضی
شماره کلاس جدید(مثال120):112
آیا تمایل به شرکت در طرح کمک به نیازمندان «دانش آموزان بی سرپرست ، بد سرپرست طلاق،سرپرست بیمار، بیکار، ورشکسته مالی و...» ) در آموزشگاه دارید؟(پاسخ در نزدآموزشگاه محرمانه خواهد ماند.)خیر
لطفا چگونگی کمک خود در طرح های مشارکتی کمک به افراد نیازمند در آموزشگاه اعلام نمایید ؟تمایل ندارم
آیا تمایل به استفاده از طرح مشارکتی محرمانه و آبرومند ( کمک به افراد نیازمند ) هستید ؟(نیازمند هستید و کمک لازم دارید؟)خیر
لطفا دلیل نیاز خود به استفاده از طرح کمک را بنویسید جواب این سئوال در نزد آموزشگاه کاملا محرمانه خواهد ماند.نیاز ندارد
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در بخش ادبی در کدام رشته دارد ؟ندارم
فرزند شما علاقه به شرکت در کدام مسابقات فرهنگی هنری و قرآن و عترت دارد ؟احکام
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش رسانه و فضای مجازیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های تجسمی و دستیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های آواییندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارید ؟ بخش فیلم و هنر های نمایشیندارم
فرزندتان علاقه مند به کدام مسابقات ورزشی دارد؟سایر
آیا خارج از مدرسه به کار و حرفه خاصی اشتغال دارید؟خیر
در صورتیکه کار می کند فرزندتان به چه کار ی مشغول است ؟ یا کار ندارد؟کار ندارد
آیا تمایل به استفاده فرزندتان از قرائت خانه(سالن مطالعه) در آموزشگاه هستید ؟بله
درصورت داشتن بیماری خاص نام بیماری را بنویسیدندارم
درصورت داشتن بیماری خاص نام داروهای در صورت مصرف را بنویسیدندارم
آیا با به همراه داشتن موبایل توسط دانش آموزان در آموزشگاه که خلاف قوانین و مقررات است موافقیدخیر
فرم توسط چه کسی تکمیل شددانش آموز
پیشنهاد یا انتقاد:ندارم
رضایت آگاهی دارم:
نحوه پرداخت شهریه:نقد+سه چک
نقد
مبلغ پرداخت:20000000
تاریخ پرداخت1404/06/10
شماره پیگیری پرداخت:970554
نام بانک پرداخت :صادرات
چک1
مبلغ چک:20000000
شماره حساب چک:106122397003
شماره چک:76153
تاریخ چک:1404/07/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :7560020170083134
نام بانک:ملی
شعبه بانک:بیست و دو بهمن
نام صاحب چک:سکینه رفیعی مزرعه نو
چک2
مبلغ چک:20000000
شماره حساب چک:106122397003
شماره چک:076154
تاریخ چک:1404/09/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :3280020170083135
نام بانک:ملی
شعبه بانک:بیست و دو بهمن
نام صاحب چک:سکینه رفیعی مزرعه نو
چک3
مبلغ چک:25000000
شماره حساب چک :106122397003
شماره چک:76155
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :3051020170083136
نام بانک:ملی
شعبه بانک:بیست و دو بهمن
نام صاحب چک:سکینه رفیعی مزرعه نو