رضایت متعهدم می گردیدیم:
رضایت رضایت نامه شرکت در اردوهای درون شهری
نامعرفان
نام خانوادگی:عرفانی
کدملی4421653871
تاریخ تولد:1387/04/18
شماره تلفن همراه دانش‌آموز9300361551
شماره سریال شناسنامه دانش آموز :822651
عدد سریال شناسنامه:43
حرف سریال شناسنامه:د
محل صدورشناسنامه:یزد
محل تولد:یزد
دین: (اسلام ، اقلیت و ...)اسلام
مذهب: (شیعه، تسنن و .. )شیعه
شماره همراه دانش آموز در شاد:9300361551
قد: (مثل156یا 176و ..... )178
وزن:78
با کدام دست می نویسید؟چپ
بیماری خاصی دارید؟خیر
وضعیت جسمانی :سالم
نام آموزشگاه سال گذشته؟ایرانشهر
معدل سال قبل؟:18.36
نام پدر:ابراهیم
کدملی پدر:6299716576
تاریخ تولد پدر:1351/03/05
شماره تلفن همراه پدر:9901769921
تحصیلات پدر:دیپلم
پدر ایثار گر است؟(رزمنده،جانباز و....)خیر
شغل پدر به طور دقیق(کارمند اداره ...یا آزاد بناو ...):تکنسین برق
پدر در قید حیات(زنده) است؟بله
نحوه ی زندگی :با پدر و مادر
وضعیت منزل :منزل شخصی
وضعیت زندگی پدر ومادر :باهم
تحت پوشش کدام نهاد حمایتی هستید؟نیستم
نام و نام خانوادگی مادر:محبوبه حسین زاده
کد ملی مادر:4430649790
تاریخ تولد مادر:1352/12/14
شماره تلفن همراه مادر:9140690239
تحصیلات مادر:دیپلم
شغل مادر: توضیح کامل (مثل خانه دار، شاغل (منشی، کارمند بیمه و ....خانه دار
مادر در قید حیات(زنده) است؟بله
شماره همراه رابط:9140690239
شماره همراه که پیامک ارسال گردد:9140690239
کد پستی منزل :8919714691
تعداد فرزندان خانواده : به عدد (1و2و..)2
فرزند چندم خانواده هستند؟ جواب با ذکر عبارت (اول،دوم،سوم و ...)دوم
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
آدرس:بلوار نواب صفوی کوچه شماره 41پلاک21
تلفن منزل:36200651
نام پایه و رشته:دوازدهم ریاضی
شماره کلاس جدید(مثال120):121
آیا تمایل به شرکت در طرح کمک به نیازمندان «دانش آموزان بی سرپرست ، بد سرپرست طلاق،سرپرست بیمار، بیکار، ورشکسته مالی و...» ) در آموزشگاه دارید؟(پاسخ در نزدآموزشگاه محرمانه خواهد ماند.)خیر
لطفا چگونگی کمک خود در طرح های مشارکتی کمک به افراد نیازمند در آموزشگاه اعلام نمایید ؟تمایل ندارم
آیا تمایل به استفاده از طرح مشارکتی محرمانه و آبرومند ( کمک به افراد نیازمند ) هستید ؟(نیازمند هستید و کمک لازم دارید؟)خیر
لطفا دلیل نیاز خود به استفاده از طرح کمک را بنویسید جواب این سئوال در نزد آموزشگاه کاملا محرمانه خواهد ماند.نیاز ندارد
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در بخش ادبی در کدام رشته دارد ؟ندارم
فرزند شما علاقه به شرکت در کدام مسابقات فرهنگی هنری و قرآن و عترت دارد ؟ندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش رسانه و فضای مجازیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های تجسمی و دستیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های آواییندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارید ؟ بخش فیلم و هنر های نمایشیندارم
فرزندتان علاقه مند به کدام مسابقات ورزشی دارد؟ندارد
آیا خارج از مدرسه به کار و حرفه خاصی اشتغال دارید؟خیر
در صورتیکه کار می کند فرزندتان به چه کار ی مشغول است ؟ یا کار ندارد؟ندارد
آیا تمایل به استفاده فرزندتان از قرائت خانه(سالن مطالعه) در آموزشگاه هستید ؟خیر
درصورت داشتن بیماری خاص نام بیماری را بنویسیدندارد
درصورت داشتن بیماری خاص نام داروهای در صورت مصرف را بنویسیدندارد
آیا با به همراه داشتن موبایل توسط دانش آموزان در آموزشگاه که خلاف قوانین و مقررات است موافقیدبله
فرم توسط چه کسی تکمیل شددانش آموز
پیشنهاد یا انتقاد:
رضایت آگاهی دارم:
نحوه پرداخت شهریه:نقد+سه چک
نقد
مبلغ پرداخت:10000000
تاریخ پرداخت1404/06/24
شماره پیگیری پرداخت:328736194935
نام بانک پرداخت :اقتصاد نوین
چک1
مبلغ چک:22500000
شماره حساب چک:117706777004
شماره چک:3061990604
تاریخ چک:1404/07/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :1092030222472822
نام بانک:صادرات
شعبه بانک:2504
نام صاحب چک:ریحانه حسین زاده همدانی
چک2
مبلغ چک:22500000
شماره حساب چک:117706777004
شماره چک:3061990605
تاریخ چک:1404/09/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :2529030222472823
نام بانک:صادرات
شعبه بانک:2504
نام صاحب چک:ریحانه حسین زاده همدانی
چک3
مبلغ چک:20000000
شماره حساب چک :117706777004
شماره چک:3061990606
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :7242030222472824
نام بانک:صادرات
شعبه بانک:2504
نام صاحب چک:ریحانه حسین زاده همدانی