رضایت متعهدم می گردیدیم:
رضایت رضایت نامه شرکت در اردوهای درون شهری
نامسید علی اصغر
نام خانوادگی:طالبی ابرندآبادی
کدملی4421580007
تاریخ تولد:1386/08/02
شماره تلفن همراه دانش‌آموز9900796293
شماره سریال شناسنامه دانش آموز :822960
عدد سریال شناسنامه:43
حرف سریال شناسنامه:د
محل صدورشناسنامه:یزد
محل تولد:یزد
دین: (اسلام ، اقلیت و ...)اسلام
مذهب: (شیعه، تسنن و .. )شیعه
شماره همراه دانش آموز در شاد:9900796293
قد: (مثل156یا 176و ..... )170
وزن:50
با کدام دست می نویسید؟راست
بیماری خاصی دارید؟خیر
وضعیت جسمانی :سالم
نام آموزشگاه سال گذشته؟ایرانشهر
معدل سال قبل؟:18.18
نام پدر:سید حسین
کدملی پدر:4432746130
تاریخ تولد پدر:1359/09/21
شماره تلفن همراه پدر:9132562276
تحصیلات پدر:دیپلم
پدر ایثار گر است؟(رزمنده،جانباز و....)خیر
شغل پدر به طور دقیق(کارمند اداره ...یا آزاد بناو ...):کارمند
پدر در قید حیات(زنده) است؟خیر
نحوه ی زندگی :بامادر
وضعیت منزل :منزل شخصی
وضعیت زندگی پدر ومادر :پدر و مادر از یکدیگر جدا و طلاق نگرفتند
تحت پوشش کدام نهاد حمایتی هستید؟نیستم
نام و نام خانوادگی مادر:فاطمه میرجلیلی
کد ملی مادر:4433394734
تاریخ تولد مادر:1367/10/26
شماره تلفن همراه مادر:9138582276
تحصیلات مادر:کارشناسی ارشد
شغل مادر: توضیح کامل (مثل خانه دار، شاغل (منشی، کارمند بیمه و ....کارمند دانشگاه پیام نور یزد
مادر در قید حیات(زنده) است؟بله
شماره همراه رابط:9134573874
شماره همراه که پیامک ارسال گردد:9138582276
کد پستی منزل :8943117415
تعداد فرزندان خانواده : به عدد (1و2و..)1
فرزند چندم خانواده هستند؟ جواب با ذکر عبارت (اول،دوم،سوم و ...)اول
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
آدرس:شاهدیه میدان شاهد خیابان مهدیه جنوبی کوچه بهاران 1
تلفن منزل:35210277
نام پایه و رشته:دوازدهم ریاضی
شماره کلاس جدید(مثال120):121
آیا تمایل به شرکت در طرح کمک به نیازمندان «دانش آموزان بی سرپرست ، بد سرپرست طلاق،سرپرست بیمار، بیکار، ورشکسته مالی و...» ) در آموزشگاه دارید؟(پاسخ در نزدآموزشگاه محرمانه خواهد ماند.)خیر
لطفا چگونگی کمک خود در طرح های مشارکتی کمک به افراد نیازمند در آموزشگاه اعلام نمایید ؟تمایل ندارم
آیا تمایل به استفاده از طرح مشارکتی محرمانه و آبرومند ( کمک به افراد نیازمند ) هستید ؟(نیازمند هستید و کمک لازم دارید؟)خیر
لطفا دلیل نیاز خود به استفاده از طرح کمک را بنویسید جواب این سئوال در نزد آموزشگاه کاملا محرمانه خواهد ماند.نیاز ندارد
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در بخش ادبی در کدام رشته دارد ؟ندارم
فرزند شما علاقه به شرکت در کدام مسابقات فرهنگی هنری و قرآن و عترت دارد ؟ندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش رسانه و فضای مجازیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های تجسمی و دستیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های آواییندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارید ؟ بخش فیلم و هنر های نمایشیندارم
فرزندتان علاقه مند به کدام مسابقات ورزشی دارد؟ندارد
آیا خارج از مدرسه به کار و حرفه خاصی اشتغال دارید؟خیر
در صورتیکه کار می کند فرزندتان به چه کار ی مشغول است ؟ یا کار ندارد؟ندارد
آیا تمایل به استفاده فرزندتان از قرائت خانه(سالن مطالعه) در آموزشگاه هستید ؟بله
درصورت داشتن بیماری خاص نام بیماری را بنویسیدندارد
درصورت داشتن بیماری خاص نام داروهای در صورت مصرف را بنویسیدندارد
آیا با به همراه داشتن موبایل توسط دانش آموزان در آموزشگاه که خلاف قوانین و مقررات است موافقیدخیر
فرم توسط چه کسی تکمیل شدمادر
پیشنهاد یا انتقاد:
رضایت آگاهی دارم:
نحوه پرداخت شهریه:نقد+سه چک
نقد
مبلغ پرداخت:2000000
تاریخ پرداخت1404/06/14
شماره پیگیری پرداخت:065560060738
نام بانک پرداخت :صادرات
چک1
مبلغ چک:22500000
شماره حساب چک:110941347008
شماره چک:63376
تاریخ چک:1404/07/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :1293040082032253
نام بانک:صادرات
شعبه بانک:گردفرامرز
نام صاحب چک:فاطمه میرجلیلی
چک2
مبلغ چک:22500000
شماره حساب چک:063377
شماره چک:0110941347008
تاریخ چک:1404/09/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :1880040082032254
نام بانک:صادرات
شعبه بانک:گردفرامرز
نام صاحب چک:فاطمه میرجلیلی
چک3
مبلغ چک:20000000
شماره حساب چک :63378
شماره چک:110941347008
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :8009040082032255
نام بانک:صادرات
شعبه بانک:گردفرامرز
نام صاحب چک:فاطمه میرجلیلی