رضایت متعهدم می گردیدیم:
رضایت رضایت نامه شرکت در اردوهای درون شهری
نامابوالفضل
نام خانوادگی:میرشمسی
کدملی4421673315
تاریخ تولد:1387/06/15
شماره تلفن همراه دانش‌آموز9920259691
شماره سریال شناسنامه دانش آموز :824183
عدد سریال شناسنامه:43
حرف سریال شناسنامه:د
محل صدورشناسنامه:یزد
محل تولد:یزد
دین: (اسلام ، اقلیت و ...)اسلام
مذهب: (شیعه، تسنن و .. )شیعه
شماره همراه دانش آموز در شاد:9920259691
قد: (مثل156یا 176و ..... )173
وزن:90
با کدام دست می نویسید؟راست
بیماری خاصی دارید؟خیر
وضعیت جسمانی :سالم
نام آموزشگاه سال گذشته؟ایرانشهر
معدل سال قبل؟:18
نام پدر:محمد جواد
کدملی پدر:4430692483
تاریخ تولد پدر:1361/12/08
شماره تلفن همراه پدر:9131592395
تحصیلات پدر:سیکل
پدر ایثار گر است؟(رزمنده،جانباز و....)خیر
شغل پدر به طور دقیق(کارمند اداره ...یا آزاد بناو ...):آزاد راننده
پدر در قید حیات(زنده) است؟خیر
نحوه ی زندگی :بامادر
وضعیت منزل :منزل شخصی
وضعیت زندگی پدر ومادر :باهم
تحت پوشش کدام نهاد حمایتی هستید؟نیستم
نام و نام خانوادگی مادر:نجمه میرحسینی
کد ملی مادر:4433435953
تاریخ تولد مادر:1365/02/26
شماره تلفن همراه مادر:9138496404
تحصیلات مادر:لیسانس
شغل مادر: توضیح کامل (مثل خانه دار، شاغل (منشی، کارمند بیمه و ....خانه دار
مادر در قید حیات(زنده) است؟بله
شماره همراه رابط:9131592395
شماره همراه که پیامک ارسال گردد:9131592395
کد پستی منزل :8918734183
تعداد فرزندان خانواده : به عدد (1و2و..)3
فرزند چندم خانواده هستند؟ جواب با ذکر عبارت (اول،دوم،سوم و ...)اول
نام برادر یا خواهرفاطمه
سن12
تحصیلاتششم
شغلمحصل
نام برادر یا خواهرغزل
سن8
تحصیلاتدوم
شغلمحصل
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات.
شغل.
آدرس:خیابان انقلاب کوچه شهید سلمانی زاده پلاک ۲۲
تلفن منزل:35224077
نام پایه و رشته:دوازدهم ریاضی
شماره کلاس جدید(مثال120):122
آیا تمایل به شرکت در طرح کمک به نیازمندان «دانش آموزان بی سرپرست ، بد سرپرست طلاق،سرپرست بیمار، بیکار، ورشکسته مالی و...» ) در آموزشگاه دارید؟(پاسخ در نزدآموزشگاه محرمانه خواهد ماند.)خیر
لطفا چگونگی کمک خود در طرح های مشارکتی کمک به افراد نیازمند در آموزشگاه اعلام نمایید ؟تمایل ندارم
آیا تمایل به استفاده از طرح مشارکتی محرمانه و آبرومند ( کمک به افراد نیازمند ) هستید ؟(نیازمند هستید و کمک لازم دارید؟)خیر
لطفا دلیل نیاز خود به استفاده از طرح کمک را بنویسید جواب این سئوال در نزد آموزشگاه کاملا محرمانه خواهد ماند.نیاز ندارد
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در بخش ادبی در کدام رشته دارد ؟ندارم
فرزند شما علاقه به شرکت در کدام مسابقات فرهنگی هنری و قرآن و عترت دارد ؟ندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش رسانه و فضای مجازیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های تجسمی و دستیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های آواییندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارید ؟ بخش فیلم و هنر های نمایشیندارم
فرزندتان علاقه مند به کدام مسابقات ورزشی دارد؟فوتبال
آیا خارج از مدرسه به کار و حرفه خاصی اشتغال دارید؟خیر
در صورتیکه کار می کند فرزندتان به چه کار ی مشغول است ؟ یا کار ندارد؟کار ندارد
آیا تمایل به استفاده فرزندتان از قرائت خانه(سالن مطالعه) در آموزشگاه هستید ؟خیر
درصورت داشتن بیماری خاص نام بیماری را بنویسیدندارد
درصورت داشتن بیماری خاص نام داروهای در صورت مصرف را بنویسیدندارد
آیا با به همراه داشتن موبایل توسط دانش آموزان در آموزشگاه که خلاف قوانین و مقررات است موافقیدخیر
فرم توسط چه کسی تکمیل شدمادر
پیشنهاد یا انتقاد:
رضایت آگاهی دارم:
نحوه پرداخت شهریه:نقد+سه چک
نقد
مبلغ پرداخت:۱۰۰۰۰۰۰۰
تاریخ پرداخت1404/06/15
شماره پیگیری پرداخت:۸۸۶۷۴۷
نام بانک پرداخت :ملی
چک1
مبلغ چک:25000000
شماره حساب چک:105954846003
شماره چک:647056
تاریخ چک:1404/07/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :5204040055553185
نام بانک:صادرات
شعبه بانک:محموداباد
نام صاحب چک:محمود میرشمسی
چک2
مبلغ چک:25000000
شماره حساب چک:0105954846003
شماره چک:647057
تاریخ چک:1404/09/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :2914040055553186
نام بانک:صادرات
شعبه بانک:محموداباد
نام صاحب چک:محمود میرشمسی
چک3
مبلغ چک:25000000
شماره حساب چک :105954846003
شماره چک:647058
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :9946040055553188
نام بانک:صادرات
شعبه بانک:محموداباد
نام صاحب چک:محمود میرشمسی