رضایت متعهدم می گردیدیم:
رضایت رضایت نامه شرکت در اردوهای درون شهری
نامعلی اکبر
نام خانوادگی:دستزاده
کدملی4421576964
تاریخ تولد:1386/07/24
شماره تلفن همراه دانش‌آموز9101518195
شماره سریال شناسنامه دانش آموز :382574
عدد سریال شناسنامه:44
حرف سریال شناسنامه:د
محل صدورشناسنامه:یزد
محل تولد:یزد
دین: (اسلام ، اقلیت و ...)اسلام
مذهب: (شیعه، تسنن و .. )شیعه
شماره همراه دانش آموز در شاد:9101518195
قد: (مثل156یا 176و ..... )185
وزن:80
با کدام دست می نویسید؟راست
بیماری خاصی دارید؟خیر
وضعیت جسمانی :سالم
نام آموزشگاه سال گذشته؟ایرانشهر
معدل سال قبل؟:16
نام پدر:محمد محسن
کدملی پدر:4459565390
تاریخ تولد پدر:1349/12/01
شماره تلفن همراه پدر:9131588195
تحصیلات پدر:ابتدایی
پدر ایثار گر است؟(رزمنده،جانباز و....)خیر
شغل پدر به طور دقیق(کارمند اداره ...یا آزاد بناو ...):آزاد آهن فروش
پدر در قید حیات(زنده) است؟بله
نحوه ی زندگی :با پدر و مادر
وضعیت منزل :منزل شخصی
وضعیت زندگی پدر ومادر :باهم
تحت پوشش کدام نهاد حمایتی هستید؟نیستم
نام و نام خانوادگی مادر:رضوان
کد ملی مادر:4430665230
تاریخ تولد مادر:1357/05/01
شماره تلفن همراه مادر:9103098357
تحصیلات مادر:دیپلم
شغل مادر: توضیح کامل (مثل خانه دار، شاغل (منشی، کارمند بیمه و ....خانه دار
مادر در قید حیات(زنده) است؟بله
شماره همراه رابط:9131588195
شماره همراه که پیامک ارسال گردد:9103098357
کد پستی منزل :8917166361
تعداد فرزندان خانواده : به عدد (1و2و..)4
فرزند چندم خانواده هستند؟ جواب با ذکر عبارت (اول،دوم،سوم و ...)چهارم
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
آدرس:فلکه سوم آزادشهر_خیابان ولایت شرقی_کوچه ی مسجد ۱۴ معصوم_کوچه شهید میرجلیلی
تلفن منزل:37210872
نام پایه و رشته:دوازدهم ریاضی
شماره کلاس جدید(مثال120):120
آیا تمایل به شرکت در طرح کمک به نیازمندان «دانش آموزان بی سرپرست ، بد سرپرست طلاق،سرپرست بیمار، بیکار، ورشکسته مالی و...» ) در آموزشگاه دارید؟(پاسخ در نزدآموزشگاه محرمانه خواهد ماند.)خیر
لطفا چگونگی کمک خود در طرح های مشارکتی کمک به افراد نیازمند در آموزشگاه اعلام نمایید ؟تمایل ندارم
آیا تمایل به استفاده از طرح مشارکتی محرمانه و آبرومند ( کمک به افراد نیازمند ) هستید ؟(نیازمند هستید و کمک لازم دارید؟)خیر
لطفا دلیل نیاز خود به استفاده از طرح کمک را بنویسید جواب این سئوال در نزد آموزشگاه کاملا محرمانه خواهد ماند.نیاز ندارد
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در بخش ادبی در کدام رشته دارد ؟ندارم
فرزند شما علاقه به شرکت در کدام مسابقات فرهنگی هنری و قرآن و عترت دارد ؟ندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش رسانه و فضای مجازیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های تجسمی و دستیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های آواییندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارید ؟ بخش فیلم و هنر های نمایشیندارم
فرزندتان علاقه مند به کدام مسابقات ورزشی دارد؟فوتبال
آیا خارج از مدرسه به کار و حرفه خاصی اشتغال دارید؟خیر
در صورتیکه کار می کند فرزندتان به چه کار ی مشغول است ؟ یا کار ندارد؟کار ندارد
آیا تمایل به استفاده فرزندتان از قرائت خانه(سالن مطالعه) در آموزشگاه هستید ؟بله
درصورت داشتن بیماری خاص نام بیماری را بنویسیدندارد
درصورت داشتن بیماری خاص نام داروهای در صورت مصرف را بنویسیدندارد
آیا با به همراه داشتن موبایل توسط دانش آموزان در آموزشگاه که خلاف قوانین و مقررات است موافقیدبله
فرم توسط چه کسی تکمیل شددانش آموز
پیشنهاد یا انتقاد:پیگیری بیشتری از طرف کادر مدرسه جهت بهبود سطح درسی دانش آموزان صورت بگیرد
رضایت آگاهی دارم:
نحوه پرداخت شهریه:نقد+سه چک
نقد
مبلغ پرداخت:25000000ریال
تاریخ پرداخت1404/06/15
شماره پیگیری پرداخت:524919026384
نام بانک پرداخت :سپه
چک1
مبلغ چک:20000000ریال
شماره حساب چک:1535800125103
شماره چک:52.415481
تاریخ چک:1404/07/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :9091000063401326
نام بانک:سپه
شعبه بانک:آزادشهر کد ۱۵۰۱۵۳۵
نام صاحب چک:محمد محسن دستواره
چک2
مبلغ چک:20000000
شماره حساب چک:1535800125103
شماره چک:0052/415481
تاریخ چک:1404/09/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :7765000063401327
نام بانک:سپه
شعبه بانک:آزادشهر کد ۱۵۰۱۵۳۵
نام صاحب چک:محمد محسن دستواره
چک3
مبلغ چک:20000000ریال
شماره حساب چک :1535800125103
شماره چک:52.415483
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :5966000063401328
نام بانک:سپه
شعبه بانک:آزادشهر کد ۱۵۰۱۵۳۵
نام صاحب چک:محمد محسن دستواره