رضایت متعهدم می گردیدیم:
رضایت رضایت نامه شرکت در اردوهای درون شهری
نامعلی
نام خانوادگی:خانی
کدملی3150790212
تاریخ تولد:1386/12/07
شماره تلفن همراه دانش‌آموز9901446559
شماره سریال شناسنامه دانش آموز :44656972
عدد سریال شناسنامه:44
حرف سریال شناسنامه:د
محل صدورشناسنامه:یزد
محل تولد:یزد
دین: (اسلام ، اقلیت و ...)اسلام
مذهب: (شیعه، تسنن و .. )شیعه
شماره همراه دانش آموز در شاد:9901446559
قد: (مثل156یا 176و ..... )186
وزن:53
با کدام دست می نویسید؟راست
بیماری خاصی دارید؟خیر
وضعیت جسمانی :سالم
نام آموزشگاه سال گذشته؟ایرانشهر
معدل سال قبل؟:19
نام پدر:عباس
کدملی پدر:3160941914
تاریخ تولد پدر:1320/06/01
شماره تلفن همراه پدر:9136518752
تحصیلات پدر:لیسانس
پدر ایثار گر است؟(رزمنده،جانباز و....)خیر
شغل پدر به طور دقیق(کارمند اداره ...یا آزاد بناو ...):کارمند وزادت بهداشت
پدر در قید حیات(زنده) است؟بله
نحوه ی زندگی :با پدر و مادر
وضعیت منزل :استیجاری
وضعیت زندگی پدر ومادر :باهم
تحت پوشش کدام نهاد حمایتی هستید؟نیستم
نام و نام خانوادگی مادر:فاطمه مزرعه سفیدی
کد ملی مادر:5529704352
تاریخ تولد مادر:1350/07/01
شماره تلفن همراه مادر:9132492814
تحصیلات مادر:سیکل
شغل مادر: توضیح کامل (مثل خانه دار، شاغل (منشی، کارمند بیمه و ....خانه دار
مادر در قید حیات(زنده) است؟بله
شماره همراه رابط:9901446559
شماره همراه که پیامک ارسال گردد:9901446559
کد پستی منزل :8917833359
تعداد فرزندان خانواده : به عدد (1و2و..)3
فرزند چندم خانواده هستند؟ جواب با ذکر عبارت (اول،دوم،سوم و ...)سوم
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
نام برادر یا خواهر
سن
تحصیلات
شغل
آدرس:فلکه اول آزادشهر خیابان امام حسن عسکری
تلفن منزل:03537231481
نام پایه و رشته:دوازدهم تجربی
شماره کلاس جدید(مثال120):123
آیا تمایل به شرکت در طرح کمک به نیازمندان «دانش آموزان بی سرپرست ، بد سرپرست طلاق،سرپرست بیمار، بیکار، ورشکسته مالی و...» ) در آموزشگاه دارید؟(پاسخ در نزدآموزشگاه محرمانه خواهد ماند.)خیر
لطفا چگونگی کمک خود در طرح های مشارکتی کمک به افراد نیازمند در آموزشگاه اعلام نمایید ؟تمایل ندارم
آیا تمایل به استفاده از طرح مشارکتی محرمانه و آبرومند ( کمک به افراد نیازمند ) هستید ؟(نیازمند هستید و کمک لازم دارید؟)خیر
لطفا دلیل نیاز خود به استفاده از طرح کمک را بنویسید جواب این سئوال در نزد آموزشگاه کاملا محرمانه خواهد ماند.نیاز ندارد
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در بخش ادبی در کدام رشته دارد ؟ندارم
فرزند شما علاقه به شرکت در کدام مسابقات فرهنگی هنری و قرآن و عترت دارد ؟ندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش رسانه و فضای مجازیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های تجسمی و دستیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های آواییندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارید ؟ بخش فیلم و هنر های نمایشیندارم
فرزندتان علاقه مند به کدام مسابقات ورزشی دارد؟ندارد
آیا خارج از مدرسه به کار و حرفه خاصی اشتغال دارید؟خیر
در صورتیکه کار می کند فرزندتان به چه کار ی مشغول است ؟ یا کار ندارد؟کار نمی کند
آیا تمایل به استفاده فرزندتان از قرائت خانه(سالن مطالعه) در آموزشگاه هستید ؟بله
درصورت داشتن بیماری خاص نام بیماری را بنویسیدسالم
درصورت داشتن بیماری خاص نام داروهای در صورت مصرف را بنویسیدسالم
آیا با به همراه داشتن موبایل توسط دانش آموزان در آموزشگاه که خلاف قوانین و مقررات است موافقیدبله
فرم توسط چه کسی تکمیل شدمادر
پیشنهاد یا انتقاد:وقت دانش آموزان را برای کلاس تقویتی نگیرید و اجباری نکنید
رضایت آگاهی دارم:
نحوه پرداخت شهریه:نقد+سه چک
نقد
مبلغ پرداخت:20000000
تاریخ پرداخت1404/06/15
شماره پیگیری پرداخت:586096
نام بانک پرداخت :بانک صادرات ایران
چک1
مبلغ چک:22500000
شماره حساب چک:110013130001
شماره چک:301905
تاریخ چک:1404/07/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :1361040019086514
نام بانک:بانک ملی
شعبه بانک:بلوار آزادشهر
نام صاحب چک:محمدرضا مزرعه سفیدی
چک2
مبلغ چک:22500000
شماره حساب چک:0110013130001
شماره چک:301906
تاریخ چک:1404/09/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :3797040019086515
نام بانک:ملی
شعبه بانک:بلوار آزادشهر
نام صاحب چک:محمدرضا مزرعه سفیدی
چک3
مبلغ چک:۲۰۰۰۰۰۰۰
شماره حساب چک :110013130001
شماره چک:301907
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :3481040019086516
نام بانک:ملی
شعبه بانک:بلوار آزادشهر
نام صاحب چک:محمدرضا مزرعه سفیدی