رضایت متعهدم می گردیدیم:
رضایت رضایت نامه شرکت در اردوهای درون شهری
نامکاظم
نام خانوادگی:حیدرپور
کدملی4421592145
تاریخ تولد:1386/09/18
شماره تلفن همراه دانش‌آموز9910429880
شماره سریال شناسنامه دانش آموز :822579
عدد سریال شناسنامه:43
حرف سریال شناسنامه:د
محل صدورشناسنامه:یزد
محل تولد:یزد
دین: (اسلام ، اقلیت و ...)اسلام
مذهب: (شیعه، تسنن و .. )شیعه
شماره همراه دانش آموز در شاد:9910429880
قد: (مثل156یا 176و ..... )180
وزن:58
با کدام دست می نویسید؟راست
بیماری خاصی دارید؟خیر
وضعیت جسمانی :سالم
نام آموزشگاه سال گذشته؟ایرانشهر
معدل سال قبل؟:17.86
نام پدر:مهدی
کدملی پدر:4431009094
تاریخ تولد پدر:1347/09/15
شماره تلفن همراه پدر:9132540961
تحصیلات پدر:دیپلم
پدر ایثار گر است؟(رزمنده،جانباز و....)خیر
شغل پدر به طور دقیق(کارمند اداره ...یا آزاد بناو ...):آزاد کارگر
پدر در قید حیات(زنده) است؟بله
نحوه ی زندگی :با پدر و مادر
وضعیت منزل :منزل شخصی
وضعیت زندگی پدر ومادر :باهم
تحت پوشش کدام نهاد حمایتی هستید؟نیستم
نام و نام خانوادگی مادر:فاطمه میرحسینی
کد ملی مادر:4433114715
تاریخ تولد مادر:1352/10/10
شماره تلفن همراه مادر:9385075125
تحصیلات مادر:ابتدایی
شغل مادر: توضیح کامل (مثل خانه دار، شاغل (منشی، کارمند بیمه و ....خانه دار
مادر در قید حیات(زنده) است؟بله
شماره همراه رابط:9385075125
شماره همراه که پیامک ارسال گردد:9385075125
کد پستی منزل :8918715531
تعداد فرزندان خانواده : به عدد (1و2و..)4
فرزند چندم خانواده هستند؟ جواب با ذکر عبارت (اول،دوم،سوم و ...)چهارم
نام برادر یا خواهرحامد
سن32
تحصیلاتلیسانس
شغلکارگر
نام برادر یا خواهرمحمدعلی
سن27
تحصیلاتفوق لیسانس
شغلکارمند
نام برادر یا خواهرزهرا
سن26
تحصیلاتلیسانس
شغلمعلم
آدرس:محمودآباد_خیابان انقلاب_کوچه انصار ۹۷_پلاک ۱۶
تلفن منزل:35221110
نام پایه و رشته:دوازدهم تجربی
شماره کلاس جدید(مثال120):123
آیا تمایل به شرکت در طرح کمک به نیازمندان «دانش آموزان بی سرپرست ، بد سرپرست طلاق،سرپرست بیمار، بیکار، ورشکسته مالی و...» ) در آموزشگاه دارید؟(پاسخ در نزدآموزشگاه محرمانه خواهد ماند.)خیر
لطفا چگونگی کمک خود در طرح های مشارکتی کمک به افراد نیازمند در آموزشگاه اعلام نمایید ؟تمایل ندارم
آیا تمایل به استفاده از طرح مشارکتی محرمانه و آبرومند ( کمک به افراد نیازمند ) هستید ؟(نیازمند هستید و کمک لازم دارید؟)خیر
لطفا دلیل نیاز خود به استفاده از طرح کمک را بنویسید جواب این سئوال در نزد آموزشگاه کاملا محرمانه خواهد ماند.نیاز ندارد
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در بخش ادبی در کدام رشته دارد ؟ندارم
فرزند شما علاقه به شرکت در کدام مسابقات فرهنگی هنری و قرآن و عترت دارد ؟ندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش رسانه و فضای مجازیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های تجسمی و دستیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های آواییندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارید ؟ بخش فیلم و هنر های نمایشیندارم
فرزندتان علاقه مند به کدام مسابقات ورزشی دارد؟والیبال
آیا خارج از مدرسه به کار و حرفه خاصی اشتغال دارید؟خیر
در صورتیکه کار می کند فرزندتان به چه کار ی مشغول است ؟ یا کار ندارد؟کار ندارد
آیا تمایل به استفاده فرزندتان از قرائت خانه(سالن مطالعه) در آموزشگاه هستید ؟خیر
درصورت داشتن بیماری خاص نام بیماری را بنویسیدندارد
درصورت داشتن بیماری خاص نام داروهای در صورت مصرف را بنویسیدندارد
آیا با به همراه داشتن موبایل توسط دانش آموزان در آموزشگاه که خلاف قوانین و مقررات است موافقیدبله
فرم توسط چه کسی تکمیل شددانش آموز
پیشنهاد یا انتقاد:ندارد
رضایت آگاهی دارم:
نحوه پرداخت شهریه:نقد+سه چک
نقد
مبلغ پرداخت:20،000،000 ریال
تاریخ پرداخت1404/06/15
شماره پیگیری پرداخت:175717452570
نام بانک پرداخت :سامان، بلو بانک
چک1
مبلغ چک:25,000,000 ریال
شماره حساب چک:9223372036854775807
شماره چک:562015
تاریخ چک:1404/07/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :5883030200659398
نام بانک:بانک صنعت و معدن
شعبه بانک:۱۱۰۰۱۰۹
نام صاحب چک:مهدی حیدرپور
چک2
مبلغ چک:25000000
شماره حساب چک:710110000000103955236007
شماره چک:۵۶۲۰۱۶
تاریخ چک:1404/09/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :6222030200659399
نام بانک:صنعت و معدن
شعبه بانک:۱۱۰۰۱۰۹
نام صاحب چک:مهدی حیدرپور
چک3
مبلغ چک:۱۵۰۰۰۰۰۰
شماره حساب چک :9223372036854775807
شماره چک:562017
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :3064030200659400
نام بانک:صنعت و معدن
شعبه بانک:۱۱۰۰۱۰۹
نام صاحب چک:مهدی حیدرپور