| رضایت | |
|---|---|
| رضایت | |
| نام | محمد علی |
| نام خانوادگی: | راسخی نژاد |
| کدملی | 4421617751 |
| تاریخ تولد: | 1386/12/19 |
| شماره تلفن همراه دانشآموز | 9919036525 |
| شماره سریال شناسنامه دانش آموز : | 533251 |
| عدد سریال شناسنامه: | 43 |
| حرف سریال شناسنامه: | د |
| محل صدورشناسنامه: | یزد |
| محل تولد: | یزد |
| دین: (اسلام ، اقلیت و ...) | اسلام |
| مذهب: (شیعه، تسنن و .. ) | شیعه |
| شماره همراه دانش آموز در شاد: | 9919036525 |
| قد: (مثل156یا 176و ..... ) | 185 |
| وزن: | 60 |
| با کدام دست می نویسید؟ | راست |
| بیماری خاصی دارید؟ | خیر |
| وضعیت جسمانی : | سالم |
| نام آموزشگاه سال گذشته؟ | ایرانشهر |
| معدل سال قبل؟: | 16 |
| نام پدر: | محمد رضا |
| کدملی پدر: | 4432456401 |
| تاریخ تولد پدر: | 1361/06/19 |
| شماره تلفن همراه پدر: | 9132588176 |
| تحصیلات پدر: | دیپلم |
| پدر ایثار گر است؟(رزمنده،جانباز و....) | خیر |
| شغل پدر به طور دقیق(کارمند اداره ...یا آزاد بناو ...): | راننده |
| پدر در قید حیات(زنده) است؟ | بله |
| نحوه ی زندگی : | با پدر و مادر |
| وضعیت منزل : | منزل شخصی |
| وضعیت زندگی پدر ومادر : | باهم |
| تحت پوشش کدام نهاد حمایتی هستید؟ | نیستم |
| نام و نام خانوادگی مادر: | مطهره صادقی |
| کد ملی مادر: | 5519971821 |
| تاریخ تولد مادر: | 1367/09/05 |
| شماره تلفن همراه مادر: | 9138578197 |
| تحصیلات مادر: | زیر دیپلم |
| شغل مادر: توضیح کامل (مثل خانه دار، شاغل (منشی، کارمند بیمه و .... | خانه دار |
| مادر در قید حیات(زنده) است؟ | بله |
| شماره همراه رابط: | 9132587428 |
| شماره همراه که پیامک ارسال گردد: | 9132587176 |
| کد پستی منزل : | 8916998384 |
| تعداد فرزندان خانواده : به عدد (1و2و..) | 3 |
| فرزند چندم خانواده هستند؟ جواب با ذکر عبارت (اول،دوم،سوم و ...) | اول |
| نام برادر یا خواهر | |
| سن | |
| تحصیلات | |
| شغل | |
| نام برادر یا خواهر | |
| سن | |
| تحصیلات | |
| شغل | |
| نام برادر یا خواهر | |
| سن | |
| تحصیلات | |
| شغل | |
| آدرس: | یزد میدان امام حسین |
| تلفن منزل: | 37330639 |
| نام پایه و رشته: | دوازدهم ریاضی |
| شماره کلاس جدید(مثال120): | 120 |
| آیا تمایل به شرکت در طرح کمک به نیازمندان «دانش آموزان بی سرپرست ، بد سرپرست طلاق،سرپرست بیمار، بیکار، ورشکسته مالی و...» ) در آموزشگاه دارید؟(پاسخ در نزدآموزشگاه محرمانه خواهد ماند.) | خیر |
| لطفا چگونگی کمک خود در طرح های مشارکتی کمک به افراد نیازمند در آموزشگاه اعلام نمایید ؟ | تمایل ندارم |
| آیا تمایل به استفاده از طرح مشارکتی محرمانه و آبرومند ( کمک به افراد نیازمند ) هستید ؟(نیازمند هستید و کمک لازم دارید؟) | خیر |
| لطفا دلیل نیاز خود به استفاده از طرح کمک را بنویسید جواب این سئوال در نزد آموزشگاه کاملا محرمانه خواهد ماند. | نیاز ندارد |
| تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در بخش ادبی در کدام رشته دارد ؟ | ندارم |
| فرزند شما علاقه به شرکت در کدام مسابقات فرهنگی هنری و قرآن و عترت دارد ؟ | ندارم |
| تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش رسانه و فضای مجازی | ندارم |
| تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های تجسمی و دستی | ندارم |
| تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های آوایی | ندارم |
| تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارید ؟ بخش فیلم و هنر های نمایشی | ندارم |
| فرزندتان علاقه مند به کدام مسابقات ورزشی دارد؟ | سایر |
| آیا خارج از مدرسه به کار و حرفه خاصی اشتغال دارید؟ | خیر |
| در صورتیکه کار می کند فرزندتان به چه کار ی مشغول است ؟ یا کار ندارد؟ | ندارد |
| آیا تمایل به استفاده فرزندتان از قرائت خانه(سالن مطالعه) در آموزشگاه هستید ؟ | خیر |
| درصورت داشتن بیماری خاص نام بیماری را بنویسید | خیر |
| درصورت داشتن بیماری خاص نام داروهای در صورت مصرف را بنویسید | خیر |
| آیا با به همراه داشتن موبایل توسط دانش آموزان در آموزشگاه که خلاف قوانین و مقررات است موافقید | خیر |
| فرم توسط چه کسی تکمیل شد | دانش آموز |
| پیشنهاد یا انتقاد: | |
| رضایت | |
| نحوه پرداخت شهریه: | نقد+سه چک |
| نقد | |
| مبلغ پرداخت: | 2000000 تومان |
| تاریخ پرداخت | 1404/06/15 |
| شماره پیگیری پرداخت: | 536106 |
| نام بانک پرداخت : | صادرات |
| چک1 | |
| مبلغ چک: | 20000000 |
| شماره حساب چک: | 104457882000 |
| شماره چک: | 523251 |
| تاریخ چک: | 1404/07/30 |
| شناسه صیادی چک ثبت شده : | 9909010191776203 |
| نام بانک: | ملی |
| شعبه بانک: | امام حسین |
| نام صاحب چک: | محمد رضا راسخی نژاد |
| چک2 | |
| مبلغ چک: | 22500000 |
| شماره حساب چک: | 0104457882000 |
| شماره چک: | 523252 |
| تاریخ چک: | 1404/09/30 |
| شناسه صیادی چک ثبت شده : | 3470010191776204 |
| نام بانک: | ملی |
| شعبه بانک: | امام حسین |
| نام صاحب چک: | محمد رضا راسخی نژاد |
| چک3 | |
| مبلغ چک: | 22500000 |
| شماره حساب چک : | 104457882000 |
| شماره چک: | 523253 |
| تاریخ چک: | 1404/11/30 |
| شناسه صیادی چک ثبت شده : | 6623010191776205 |
| نام بانک: | ملی |
| شعبه بانک: | امام حسین |
| نام صاحب چک: | محمد رضا راسخی نژاد |