رضایت متعهدم می گردیدیم:
رضایت رضایت نامه شرکت در اردوهای درون شهری
نامابوالفضل
نام خانوادگی:خبیری
کدملی4421648817
تاریخ تولد:1387/04/02
شماره تلفن همراه دانش‌آموز9130727304
شماره سریال شناسنامه دانش آموز :386911
عدد سریال شناسنامه:44
حرف سریال شناسنامه:د
محل صدورشناسنامه:یزد
محل تولد:یزد
دین: (اسلام ، اقلیت و ...)اسلام
مذهب: (شیعه، تسنن و .. )شیعه
شماره همراه دانش آموز در شاد:9130727304
قد: (مثل156یا 176و ..... )176
وزن:55
با کدام دست می نویسید؟راست
بیماری خاصی دارید؟خیر
وضعیت جسمانی :سالم
نام آموزشگاه سال گذشته؟ماندگار ایرانشهر
معدل سال قبل؟:14.5
نام پدر:علی محمد
کدملی پدر:4433566217
تاریخ تولد پدر:1364/06/10
شماره تلفن همراه پدر:9913709189
تحصیلات پدر:دیپلم
پدر ایثار گر است؟(رزمنده،جانباز و....)خیر
شغل پدر به طور دقیق(کارمند اداره ...یا آزاد بناو ...):ازاد
پدر در قید حیات(زنده) است؟بله
نحوه ی زندگی :با پدر و مادر
وضعیت منزل :منزل شخصی
وضعیت زندگی پدر ومادر :باهم
تحت پوشش کدام نهاد حمایتی هستید؟نیستم
نام و نام خانوادگی مادر:فاطمه کیاست فر
کد ملی مادر:4433512907
تاریخ تولد مادر:1367/01/27
شماره تلفن همراه مادر:9912987937
تحصیلات مادر:دیپلم
شغل مادر: توضیح کامل (مثل خانه دار، شاغل (منشی، کارمند بیمه و ....خانه دار
مادر در قید حیات(زنده) است؟بله
شماره همراه رابط:9130727304
شماره همراه که پیامک ارسال گردد:9130727304
کد پستی منزل :8918843136
تعداد فرزندان خانواده : به عدد (1و2و..)1
فرزند چندم خانواده هستند؟ جواب با ذکر عبارت (اول،دوم،سوم و ...)اول
نام برادر یا خواهرن
سن0
تحصیلاتن
شغلن
نام برادر یا خواهرن
سن0
تحصیلاتن
شغلن
نام برادر یا خواهرن
سن0
تحصیلاتن
شغلن
آدرس:بلوار نواب صفوی کوچه دوازده متری ارم
تلفن منزل:35233177
نام پایه و رشته:دوازدهم ریاضی
شماره کلاس جدید(مثال120):120
آیا تمایل به شرکت در طرح کمک به نیازمندان «دانش آموزان بی سرپرست ، بد سرپرست طلاق،سرپرست بیمار، بیکار، ورشکسته مالی و...» ) در آموزشگاه دارید؟(پاسخ در نزدآموزشگاه محرمانه خواهد ماند.)خیر
لطفا چگونگی کمک خود در طرح های مشارکتی کمک به افراد نیازمند در آموزشگاه اعلام نمایید ؟تمایل ندارم
آیا تمایل به استفاده از طرح مشارکتی محرمانه و آبرومند ( کمک به افراد نیازمند ) هستید ؟(نیازمند هستید و کمک لازم دارید؟)خیر
لطفا دلیل نیاز خود به استفاده از طرح کمک را بنویسید جواب این سئوال در نزد آموزشگاه کاملا محرمانه خواهد ماند.نیاز ندارد
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در بخش ادبی در کدام رشته دارد ؟داستان نویسی
فرزند شما علاقه به شرکت در کدام مسابقات فرهنگی هنری و قرآن و عترت دارد ؟احکام
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش رسانه و فضای مجازیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های تجسمی و دستینقاشی مدادرنگی
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های آواییندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارید ؟ بخش فیلم و هنر های نمایشیندارم
فرزندتان علاقه مند به کدام مسابقات ورزشی دارد؟والیبال
آیا خارج از مدرسه به کار و حرفه خاصی اشتغال دارید؟بله
در صورتیکه کار می کند فرزندتان به چه کار ی مشغول است ؟ یا کار ندارد؟کاری ندارد
آیا تمایل به استفاده فرزندتان از قرائت خانه(سالن مطالعه) در آموزشگاه هستید ؟خیر
درصورت داشتن بیماری خاص نام بیماری را بنویسیدندارد
درصورت داشتن بیماری خاص نام داروهای در صورت مصرف را بنویسیدندارد
آیا با به همراه داشتن موبایل توسط دانش آموزان در آموزشگاه که خلاف قوانین و مقررات است موافقیدبله
فرم توسط چه کسی تکمیل شدمادر
پیشنهاد یا انتقاد:بازسازی مدرسه
رضایت آگاهی دارم:
نحوه پرداخت شهریه:نقد+سه چک
نقد
مبلغ پرداخت:20000000
تاریخ پرداخت1404/06/15
شماره پیگیری پرداخت:65582136258
نام بانک پرداخت :ملی
چک1
مبلغ چک:22500000
شماره حساب چک:106936956008
شماره چک:4869
تاریخ چک:1404/09/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :60307030085448054
نام بانک:ملی
شعبه بانک:دولت آباد
نام صاحب چک:علی محمد خبیری
چک2
مبلغ چک:22500000
شماره حساب چک:0106936956008
شماره چک:004868
تاریخ چک:1404/07/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :5530030085448053
نام بانک:ملی
شعبه بانک:دولت آباد
نام صاحب چک:علی محمد خبیری
چک3
مبلغ چک:20000000
شماره حساب چک :106936956008
شماره چک:4870
تاریخ چک:1404/11/30
شناسه صیادی چک ثبت شده :5869030085448055
نام بانک:ملی
شعبه بانک:دولت آباد
نام صاحب چک:علی محمد خبیری