رضایت متعهدم می گردیدیم:
رضایت رضایت نامه شرکت در اردوهای درون شهری
نامپارسا
نام خانوادگی:گلزار شهری
کدملی4421858277
تاریخ تولد:1389/01/18
شماره تلفن همراه دانش‌آموز9913714719
شماره سریال شناسنامه دانش آموز :594767
عدد سریال شناسنامه:19
حرف سریال شناسنامه:ل
محل صدورشناسنامه:یزد
محل تولد:یزد
دین: (اسلام ، اقلیت و ...)اسلام
مذهب: (شیعه، تسنن و .. )شیعه
شماره همراه دانش آموز در شاد:9913714719
قد: (مثل156یا 176و ..... )175
وزن:55
با کدام دست می نویسید؟چپ
بیماری خاصی دارید؟خیر
وضعیت جسمانی :سالم
نام آموزشگاه سال گذشته؟دکتر حسابی 1
معدل سال قبل؟:18.71
نام پدر:حمیدرضا
کدملی پدر:4433522961
تاریخ تولد پدر:1367/03/17
شماره تلفن همراه پدر:9133534117
تحصیلات پدر:کاردانی
پدر ایثار گر است؟(رزمنده،جانباز و....)خیر
شغل پدر به طور دقیق(کارمند اداره ...یا آزاد بناو ...):کارمند شرکت تیپاکس
پدر در قید حیات(زنده) است؟بله
نحوه ی زندگی :با پدر
وضعیت منزل :استیجاری
وضعیت زندگی پدر ومادر :طلاق و جدا از هم هستند
تحت پوشش کدام نهاد حمایتی هستید؟نیستم
نام و نام خانوادگی مادر:زهرا
کد ملی مادر:4430013044
تاریخ تولد مادر:1368/01/25
شماره تلفن همراه مادر:9137747450
تحصیلات مادر:دیپلم
شغل مادر: توضیح کامل (مثل خانه دار، شاغل (منشی، کارمند بیمه و ....حسابدار
مادر در قید حیات(زنده) است؟بله
شماره همراه رابط:9138551054
شماره همراه که پیامک ارسال گردد:9133534117
کد پستی منزل :8913914692
تعداد فرزندان خانواده : به عدد (1و2و..)3
فرزند چندم خانواده هستند؟ جواب با ذکر عبارت (اول،دوم،سوم و ...)اول
نام برادر یا خواهرپریهان
سن10
تحصیلاتچهارم ابتدایی
شغلمحصل
نام برادر یا خواهرپرهام
سن10
تحصیلاتچهارم ابتدایی
شغلمحصل
آدرس:نبش چهاراه ایرانشهر. طبقه فوقانی تعمیر تفلن
تلفن منزل:03536261696
نام پایه و رشته:دهم ریاضی
شماره کلاس جدید(مثال120):102
آیا تمایل به شرکت در طرح کمک به نیازمندان «دانش آموزان بی سرپرست ، بد سرپرست طلاق،سرپرست بیمار، بیکار، ورشکسته مالی و...» ) در آموزشگاه دارید؟(پاسخ در نزدآموزشگاه محرمانه خواهد ماند.)خیر
لطفا چگونگی کمک خود در طرح های مشارکتی کمک به افراد نیازمند در آموزشگاه اعلام نمایید ؟تمایل ندارم
آیا تمایل به استفاده از طرح مشارکتی محرمانه و آبرومند ( کمک به افراد نیازمند ) هستید ؟(نیازمند هستید و کمک لازم دارید؟)خیر
لطفا دلیل نیاز خود به استفاده از طرح کمک را بنویسید جواب این سئوال در نزد آموزشگاه کاملا محرمانه خواهد ماند.نیاز ندارد
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در بخش ادبی در کدام رشته دارد ؟ندارم
فرزند شما علاقه به شرکت در کدام مسابقات فرهنگی هنری و قرآن و عترت دارد ؟ندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش رسانه و فضای مجازیبازی رایانه ای
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های تجسمی و دستیندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارد ؟ بخش هنر های آواییندارم
تمایل به شرکت درمسابقات فرهنگی هنری امید فردا در کدام رشته دارید ؟ بخش فیلم و هنر های نمایشیندارم
فرزندتان علاقه مند به کدام مسابقات ورزشی دارد؟فوتبال
آیا خارج از مدرسه به کار و حرفه خاصی اشتغال دارید؟خیر
در صورتیکه کار می کند فرزندتان به چه کار ی مشغول است ؟ یا کار ندارد؟ندارد
آیا تمایل به استفاده فرزندتان از قرائت خانه(سالن مطالعه) در آموزشگاه هستید ؟بله
درصورت داشتن بیماری خاص نام بیماری را بنویسیدندارد
درصورت داشتن بیماری خاص نام داروهای در صورت مصرف را بنویسیدندارد
آیا با به همراه داشتن موبایل توسط دانش آموزان در آموزشگاه که خلاف قوانین و مقررات است موافقیدخیر
فرم توسط چه کسی تکمیل شدپدر
شهریه و هزینهروش هاي پرداخت : 1- پرداخت نقدي 2- پرداخت قسطي فقط با ارائه چك روش اول: پرداخت نقدي از طرق دستگاه پوز(کارتخوان) « شماره کارت (۶۰۳۷۹۹۸۸۰۰۳۱۵۵۱۶) نزد بانک ملی به نام دبیرستان ماندگار ایرانشهر » و ارائه فيش به آموزشگاه و یا پرداخت به شماره حساب ۴۱۵۰۰۵۵۸۶۵۰۰۸ به نام ددبیرستان مااندگار ايرانشهر دوم فیش پرداخت قسطي (شناسه صیادی آموزشگاه (حقوقی)۱۴۰۰۴۲۲۶۹۱۲جهت ثبت چک) دوم فیش پرداخت قسطي 1) مبلغ دوميليون تومان (20.000.000 ريال ) بصورت نقدي بحساب كارت مجازي يا با استفاده از دستگاه پوز در اتاق معاونت اجرايي (پيشنهاد ما بدليل جلوگيري از شلوغي : پرداخت از طريق كارت مجازي و همراه داشتن فيش مربوطه مي باشد ) 2) مبلغ دو ميليون و دویست وپنجاه هزار تومان (22/500/000ریال)چك به تاريخ آخر مهرماه 1404/07/30) 3) مبلغ دو ميليون و دویست وپنجاه هزار تومان (22/500/000ریال)چك به تاريخ آخرآذرماه (1404/09/30) 4)مبلغ یک میلیون تومان(20/000/00ریال) به تاريخ دلخواه تا آخر بهمن(30/11/ 1404)( چهار رديف هزينه بجهت عدم نياز به مراجعه مجدد والدين بصورت چك در تاريخ هاي دلخواه فوق دريافت ميگردد ((ضمناپرداخت هزينه ها بصورت نقد يا در يك دو يا سه برگ چك بلامانع است ))
رضایت آگاهی دارم:
نقد
مبلغ پرداخت:20000000
تاریخ پرداخت1404/06/18
شماره پیگیری پرداخت:22881
نام بانک پرداخت :ملی
چک1
مبلغ چک:22000000
شماره حساب چک:102540079003
شماره چک:45737
شناسه صیادی چک ثبت شده :7056010186256624
نام بانک:صادرات
شعبه بانک:ایرانشهر
نام صاحب چک:علی محمد گلزار شهری
چک2
مبلغ چک:22000000
شماره حساب چک:0102540079003
شماره چک:045728
شناسه صیادی چک ثبت شده :3961010186256625
نام بانک:صادرات
شعبه بانک:ایرانشهر
نام صاحب چک:علی محمد گلزار شهری
چک3
مبلغ چک:21000000
شماره حساب چک :102540079003
شماره چک:45729
شناسه صیادی چک ثبت شده :7867010186256626
نام بانک:صادرات
شعبه بانک:ایرانشهر
نام صاحب چک:علی محمد گلزار شهری